面颊部苔藓样角化病一例

马 虎 饶 兰 佘小光 余先华

荆门市第一人民医院，湖北荆门，448000

临床治疗患者，女，53岁。因左侧面颊部灰褐色斑块2年余于2019年3月2日来我院就诊。2年前无明显诱因左侧面颊部出现一绿豆大斑块，色略深，未引起重视，后斑块逐渐增大增厚，颜色加深呈灰褐色，为排除肿瘤来本院就诊。病程中患者无瘙痒，无疼痛，未进行特殊检查及治疗。患者既往体健，否认特殊病史。

体格检查：患者一般情况好，系统查体未见明显异常。皮肤科检查：左侧面颊部可见直径约2.0 cm类圆形扁平灰褐斑块，表面覆薄层灰色蛎壳，无触痛(图1)。口腔及外阴黏膜无损害。

图1 左侧面颊部类圆形扁平灰褐斑块，直径约2.0 cm，表面覆薄层灰色蛎壳 图2 2a:表皮网篮状角化过度伴角化不全，棘层增生，基底细胞液化变性(HE,×100);2b:真表皮间界限模糊，真皮内血管及附属器周边可见炎性细胞大致呈带状浸润(HE,×100);2c:可见胶样小体及噬色素细胞，浸润细胞以淋巴细胞为主，可见组织细胞及少量浆细胞(HE,×200)

实验室检查：血尿常规、肝肾功能、抗核抗体谱等检查均正常。皮损组织病理示：表皮网篮状角化过度伴角化不全，棘层增生，基底细胞液化变性，可见胶样小体及噬色素细胞，真表皮间界限模糊，真皮内血管及附属器周边可见炎性细胞大致呈带状浸润，以淋巴细胞为主，可见组织细胞及少量浆细胞(图2a～2c)。病理诊断(华中科技大学同济医学院附属协和医院病理会诊)：结合临床考虑苔藓样角化病。临床诊断：苔藓样角化病。明确非肿瘤后，患者拒绝行手术切除、液氮冷冻等治疗，予氟尿嘧啶霜外用，半年后电话随访，患者皮损变小变淡，明显好转，此后失访。

讨论苔藓样角化病(lichenoid keratosis，LK)又称扁平苔藓样角化病(lichen planus-like keratosis，LPLK)，是一种相对少见的皮肤病。本病好发年龄为35～65岁，男女发病比例为1∶2，多发生于上胸部、前臂等暴露部位[1]。Kim等[2]研究发现LK最常见部位是脸颊，好发部位的不同，可能与地区、种族差异及样本数量有关。Maor等[3]研究发现LK多发于胸部及前躯干，其次是背部和腿部，女性略多于男性。另外，Vincek[4]对1366例患者研究发现LPLK皮损多为单发，好发于胸部，男女发病率几乎相等。临床上本病皮损表现为鲜红、紫色或褐色的肥厚性斑块或丘疹，表面平滑或轻度疣状增生，可有少许鳞屑，多为单发，无明显自觉症状[5]。本病病因不明，目前认为是良性雀斑样痣、光化性角化病或脂溢性角化病的炎症阶段[1]。其组织病理特点[6]：表皮角化过度伴角化不全，颗粒层灶性增厚或变薄，不呈楔形；基底细胞液化变性，可见胶样小体；真皮乳头层带状淋巴细胞浸润，伴嗜酸粒细胞、浆细胞、噬色素细胞。

本病组织病理特点为苔藓样组织改变，应注意与扁平苔藓(LP)相鉴别，二者虽然组织学相似，但临床上LK多为单发，无自觉症状，同时LK多见角化不全，颗粒层楔形增厚少见，炎性细胞的浸润区常可见嗜酸粒细胞和浆细胞[7]，本例为单发皮损，可见角化不全、胶样小体及噬色素细胞，真皮层可见浆细胞浸润，诊断支持LK。本病临床上应与基底细胞癌(BCC)、脂溢性角化病(SK)、日光性角化病(AK)相鉴别。Maor等[3]研究指出LK中有70%以上的病例被误诊，最常见的误诊为基底细胞癌，其次为脂溢性角化病、日光性角化病。BCC临床表现为丘疹或结节，可有糜烂和溃疡，组织学特点为基底样肿瘤细胞排列成小叶样，周边细胞呈栅栏状排列；SK皮损常多发，表现为略隆起的棕褐色丘疹，形态学特征为基底细胞显著增多，可见角质囊；AK 是日光损伤皮肤所致的一种癌前病变，发生于暴露部位，组织病理主要表现为表皮细胞不同程度的非典型增生。本例皮损与其均相似，但组织病理上具有较典型的苔藓样改变，可资鉴别。本病例真皮层淋巴细胞浸润较多且弥漫，需要与蕈样肉芽肿(MF)相鉴别，MF异型淋巴细胞位于表皮基底层及真皮浅层，肿瘤期累及真皮全层，通常淋巴细胞核较大、深染、扭曲呈脑回状，苔藓样角化病缺乏此特征，此外胶样小体也是诊断苔藓样角化病的重要线索。本病临床上还需要与斑块型汗孔角化症、光线性汗孔角化症和“苔藓样”红斑狼疮相鉴别。汗孔角化症皮损为棕红色斑块，以中央轻度萎缩，边缘堤状隆起，边界清楚为特征，镜下角化不全灶呈柱状或栓状嵌入表皮浅层具有诊断意义；“苔藓样”红斑狼疮组织学上具有苔藓样改变和红斑狼疮的双重特征，LK病理特征无基膜带增厚，无真皮内黏蛋白沉积，结合组织学特点可予以鉴别。

综上，苔藓样角化病临床表现及组织病理改变均易误诊，诊断主要依靠组织病理，但应结合临床表现，如果中老年患者的面部出现孤立的无症状棕色病变，应想到本病的可能。本病为皮肤的一种良性病变，一旦确诊，以采取去除皮损的治疗为主[1]，包括液氮冷冻、外用2.5%～5%氟尿嘧啶霜、激光、手术切除等。多发性病变以口服阿维 A 联合糖皮质激素封包治疗效果较好[8]。