26例误诊传染性软疣皮肤镜分析

郑玉洁 杨海琼 宋仁广

大连市皮肤病医院，大连，116021

传染性软疣(mollus cumiosum, MC)是由痘病毒科传染性软疣病毒(mollus cumiosum virus, MCV)引起的一种自限性、病毒性、传染性皮肤病。在发病年龄上，它有两个峰值，一个在出生后最初几年(1～5岁)，另一个峰值为性生活活跃的成人[1]。MC通常以粉红色至正常肤色的圆顶状丘疹，中央有脐凹为特征，平均直径3～5 mm，表面有蜡样光泽，它可以表现为单个、多个或簇集状的病变。儿童病变通常发生在面部、躯干和四肢，而成人生殖器区域和邻近区域是最容易受影响的部位。在临床上,典型的MC很容易识别，然而，一些病变由于缺乏典型的临床表现,如患者发病年龄较大、艾滋病病毒感染或其它原因的免疫抑制、发病部位不典型、皮疹单发、体积巨大或超小，皮疹周围因搔抓出现继发性炎性改变，皮疹周围出现湿疹样改变等，非典型表现可模拟很多其它皮肤病，对我们皮肤科医生正确诊断形成挑战。

皮肤镜检查最近已经成为皮肤病学实践中不可缺少的一部分。MC的皮肤镜特征被很好地描述:病灶中央黄白色无定形结构和周围皇冠状血管是典型的皮肤镜表现，放射状和点状血管也可见。MC和皮脂腺肿瘤的特征都是由皇冠状血管包围的白色中心。然而，Ku等[2]研究发现MC中黄白色无定形结构有明显的特征，且其比血管结构更易于显示，说明黄白色无定形结构特征对鉴别诊断比血管特征更有用。笔者在临床实践中亦发现黄白色无定形结构对MC的诊断有很好的特异性。因此，本研究中将黄白色无定形结构的出现作为诊断MC的重要依据。

由于MC有特异性的临床表现，因此传统诊断MC主要依靠肉眼见到典型的皮疹确诊。对于不典型病变还可行细胞学检查：用针头及注射器抽吸病灶处，混合抽吸少量血液，做涂片，涂片用巴氏(Pap)染色和赖特-吉姆萨(Wright-Giemsa)染色，涂片细胞学示大量良性鳞状细胞，胞浆内包涵体，将细胞核推至外周[3]可诊断MC；MC的组织病理特征是表皮角质细胞胞浆内可见大的包涵体(软疣小体或Henderson-Patterson小体)，其体积随其向皮肤表面移动而逐渐增大。生理盐水制备皮损内容物观察到软疣小体可以作为床边诊断技术[4],刮匙刮除术后,肉眼可见软疣小体。本研究选取了生理盐水制备皮损内容物以及刮匙刮除皮疹形成显微镜下及肉眼可见的软疣小体作为确诊手段。

1 资料和方法

1.1 对象 本研究回顾分析2019年8月至2020年1月就诊于我院皮肤科门诊并符合入选标准的MC患者。入选标准：①临床表现缺乏典型MC的特征，首诊未诊断为MC；②皮肤镜下可见MC的特征；③皮疹用刮匙刮除后肉眼可见软疣小体或生理盐水制备皮损内容物后显微镜检查可见软疣小体的典型结构。三项标准同时满足方可入选，不满足其中任何一条即可排除。

1.2 设备 临床照片采集：数码相机Canon DS126571；皮肤镜照片采集：使用数字可视化皮肤镜系统(皮肤毛发观察仪，南京倍宁公司)选择30倍放大倍数，在偏振模式下采集皮肤镜图片。

1.3 方法 ①皮疹选择及检查方法：多发皮疹患者选择原发皮疹逐一进行皮肤镜检查，直到发现典型的MC或其它疾病的皮肤镜特征即终止检查；单发皮疹即对患者唯一皮疹进行皮肤镜检查。②皮肤镜评估：由经过皮肤镜培训并熟知MC皮肤镜特征的2名皮肤科医生在不了解临床资料的情况下对皮疹的皮肤镜检查结果进行记录(如同一个视野可见多个皮疹具有典型MC特征表现即同时记录)。MC的皮肤镜特征[2,5]示白色至黄色无定形结构：圆形、多叶形、四叶草型、非特异形中的一种类型即可诊断为MC，如其周围可见皇冠状血管、中央可见脐凹可进一步支持诊断。③对皮肤镜诊断为MC的皮疹依次进行刮匙刮除术和用生理盐水制备皮损内容物进行显微镜检查。

2 结果

2.1 一般情况 入选的MC患者26例，其中男13例，女13例，年龄12个月至70岁，病程1天至1年余。皮疹特点：①皮疹部位：头皮3例、面部6例(其中口周3例)、躯干5例、四肢3例、腋下1例、脐周1例、阴茎1例、阴囊2例、大阴唇1例、肛周1例、腹股沟1例、足3、4趾间1例；②皮疹数目及分布：单发8例、多发18例(其中4例呈簇集状分布，14例散在分布)；③皮疹大小1～5 mm；④皮疹颜色：正常肤色3例、淡红色3例、红色9例、亮白9例、黄白色2例；⑤皮疹形态：圆形丘疹12例、结节1例、条索状隆起1例、不规则形丘疹5例、不规则形斑块7例；⑥皮疹表面：血痂5例、脓疱2例、黄色渗液2例，4例皮疹上可见毛发穿过(除头皮的皮疹外，一例位于四肢的皮疹可见毛发穿过)，1例皮疹被纹身覆盖，仅1例皮疹表面隐约可见脐凹；⑦皮疹周围红斑、丘疹4例。伴随症状:瘙痒剧烈，难以忍受5例，有痒感但可忍受6例。临床诊断:痒疹5例，湿疹4例，毛囊炎3例，皮肤肿瘤(性质待查)3例，粟丘疹3例，疖2例，黄色肉芽肿1例，疣1例，瘢痕1例，疥疮结节1例，角化棘皮瘤1例，未诊断1例(图1)。

图1 1a:阴茎绿豆大的亮白色丘疹，皮疹为单发，中间未见脐凹；1b:右眼内眦下方正常肤色、形状不规则的丘疹；1c:上肢绿豆大红色丘疹，其上可见毛发穿过；1d:双侧口角可见簇集状分布的针尖大亮白色丘疹；1e:腹股沟可见大小不均的粉红色丘疹；1f:肛周针尖至粟粒大形状不规则的亮白色丘疹；1g:腋下片状红斑，其上大小不等的红色丘疹；1h:阴囊簇集状分布的红色结节；1i:脐周可见绿豆大红色丘疹，中央可见结痂；1j:背部散在绿豆大红色丘疹，自觉瘙痒剧烈；1k:左侧面部可见正常肤色的条索状斑块；1l:足3、4趾间红色丘疹，部分邻近皮疹融合成斑块；1m:头皮一单发淡黄色丘疹；1n:发生于纹身上的丘疹，肉眼难以辨别皮疹形态及颜色，未予诊断

2.2 皮肤镜检查结果 26例患者皮疹在皮肤镜下均见到了MC的特异性结构：白色至黄色无定形结构包括四叶草形10例、多叶形7例、圆形5例及非特异型1例，同一视野中有四叶草形+多叶形1例、四叶草形+圆形1例、圆形+多叶形1例，皇冠状血管16例，脐凹4例(图2)。

图2 2a:中央圆形黄白色无定形结构(黑色箭头)，外周皇冠状血管(白色箭头)；2b:中央四叶草形(黑色箭头)，外周点状血管(白色箭头)；2c:多叶形(黑色箭头)，其间皇冠状血管(白色箭头)；2d:非特异形(黑色箭头)，外周皇冠状血管(白色箭头)；2e:头皮皇冠状血管包绕的圆形(黑色箭头)，周围散在四叶草形；2f:纹身处清晰可见的多叶形

2.3 进一步确诊 对皮肤镜诊断为MC的皮疹进行刮匙刮除术或用生理盐水制备皮损内容物进行显微镜检, 刮匙刮除术见到肉眼可见的软疣小体或皮损内容物显微镜下可见软疣小体特征性结构，即可确诊为MC。

3 讨论

MC是一种常见的、多发于儿童的皮肤病毒感染，典型的皮疹易于诊断，不典型的皮疹往往使我们的诊断陷入困境。我们发现很多临床表现不典型的MC皮疹在皮肤镜下都可以见到典型的MC特征，从而为我们临床确诊MC提供强有力的证据支持，避免了病理、细胞学检查等有创的检查手段，减轻了患者的经济及心理负担，对于儿童这一群体的患者，皮肤镜这一无创、无痛的检查显得尤为重要。

典型部位的不典型皮疹以及不典型的发病部位，均会增加我们诊断的难度。MC在儿童患者多发生在面部、躯干和四肢，而成人多发于生殖器区域和邻近区域，甲下、头皮、眼睑、足底和口腔等黏膜是不常见的MC发病部位[6-8]，在我们的不典型临床表现病例中，3例发生于头皮、1例发生于足趾间，这些均为不常见的发病部位。在我们临床实践中发现，MC皮疹多发的病例诊断较单发病例诊断更容易，因为皮疹多发的病例，只要发现一个典型皮疹，即可为我们的诊断提供方向，单发皮疹若皮疹不典型，就容易使我们的诊断失去方向，我们研究中8例为单发，这也是我们临床误诊的原因之一。除了发病部位及皮疹数目，皮疹的不典型也会增加诊断难度。文献中有多篇不典型MC的报道，但多因皮疹体积巨大(≥1 cm时为巨大的传染性软疣)而临床未诊断，最终依靠病理确诊。如Hassan等[7]、Uzuncakmak等[8]报道的巨大MC，Singh等[3]报道的以一个巨大乳头状溃疡的质硬增生物为表现的MC。然而，我们研究的病例中，皮疹直径1～5 mm不等，小于典型皮疹的平均直径3～5 mm，说明临床表现为较小的皮疹也容易被误诊，笔者考虑因患者皮疹较小，医生难以观察其特征，从而导致误诊。皮肤镜检查除了观察肉眼不可见的结构外，尚有扩大的作用，因此在此类皮疹的诊断中有着不可比拟的优势。临床上，直径在3～5 mm之间，皮疹表面发红或因搔抓继发感染、表面有脓疱的皮疹需与毛囊炎相鉴别，临床上我们可以通过皮疹中间是否有毛发穿过，作为鉴别诊断的线索，然而，我们在皮肤镜检查中发现1例发生于上肢的有毛发穿过的皮疹，在皮肤镜下可见典型的MC特征，从而为鉴别诊断提供了依据。此外，在我们研究的病例中，有一例因纹身图案导致肉眼难以正确诊断，皮肤镜下却见到了典型的特征，从而明确诊断了疾病。除此之外，皮疹相互融合成斑块、搔抓，皮疹表面结痂，皮疹周围湿疹化、皮疹颜色较典型MC皮疹发红、发黄以及表现为亮白色，在我们的病例中均有体现，而这些表现均增加了我们诊断的难度。除了我们的研究，Elmas等[9]也报道了临床误诊为甲下疣的左足拇趾甲下的粉红色丘疹，皮肤镜下可见典型MC特征、组织病理确诊为MC的病例。

在我们研究的病例中，1例皮疹肉眼下可见脐凹，皮肤镜下4例可见脐凹的结构，说明皮肤镜较肉眼能更清晰、明确的看到MC皮疹的特异性结构脐凹, 这与Ianhez等[10]的研究一致。我们研究的病例皮肤镜下表现中，四叶草形结构及多叶形结构的比例(46.15%和34.62%)均高于Ku等[2]报道的比例(22.5%和26.7%)，考虑与研究方法有关，Ku等的研究是对确诊为MC的病例进行回顾性研究，而我们研究的病例是在临床未确诊的情况下做的皮肤镜检查，并依靠皮肤镜下表现诊断为MC。因此，我们认为四叶草形和多叶形结构较其它类型的无定形结构，对MC的诊断有更好的可识别性。

基于以上研究，我们有理由相信，皮肤镜作为一种无创、无痛的检查手段，在MC诊断方面有着非常重要的作用，尤其是对临床表现不典型的MC，皮肤镜更是发挥着不可替代的作用。当皮肤科医生面对肉眼无法识别的不典型皮疹时，皮肤镜检查作为一种无创的辅助检查手段，能够看到比肉眼更深层次的结构，为临床诊断提供线索，可进一步支持或排除临床诊断，从而为我们的临床诊断提供更多的证据，极大增强皮肤科医生的诊断自信。