老年髋部骨折患者术后吸入性肺炎危险因素及短期预后的分析

姜骆永 黄晓阳 谢伟 岑景文 李瑛 王满宜 孙炜

深圳大学第一附属医院/深圳市第二人民医院1骨科，2老年医学科（广东深圳518000）

肺炎是老年髋部骨折患者术后最常见的并发症[1]，发生率为3.2%～18%[2-3]。它与老年髋部骨折患者术后病死率增加密切相关，其危险因素已被确定[4]。老年髋部骨折患者年龄大、伴有多种内科疾病，机体各项生理功能减退，生理反射减弱，口咽部或胃内容物易误吸入呼吸道导致吸入性肺炎[5]。而骨折发生以后，疼痛加上住院治疗导致周围环境的改变，易诱发认知功能障碍，骨折后长时间卧床，又增加了误吸的风险。因此，吸入性肺炎是肺炎的常见类型，占70岁以上所有肺炎病例的70%～80%，病死率高达40%～60%[6]。考虑到老年虚弱患者吸入性肺炎的高发病率及病死率，在老年髋部骨折术后患者中识别吸入性肺炎的危险因素变得越来越重要。然而，以往关于老年髋部骨折并发症的研究主要报道肺炎，但很少有研究吸入性肺炎及其危险因素以及对预后的影响[7]。本研究回顾性分析本院2016年1月至2019年12月收治的545例老年髋部骨折，旨在探讨老年髋部骨折患者术后吸入性肺炎的危险因素，对其短期预后的影响，为老年髋部骨折术后患者围手术期有效防范和治疗吸入性肺炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究属于回顾性研究，在医院伦理委员会的批准下，选取2016年1月至2019年12月于深圳市第二人民医院接受手术治疗的老年髋部骨折患者共545例，其中男162例，女383例；股骨颈骨折349例、股骨转子间骨折196例；行人工股骨头置换手术290例，全髋关节置换83例，股骨髓内钉内固定172例。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）低能量损伤；（3）诊断为新鲜髋部骨折（股骨颈骨折或股骨转子间骨折）并且接受了关节置换和股骨近端髓内钉手术的患者。排除标准：（1）肿瘤转移导致的病理性骨折患者；（2）假体周围骨折患者；（3）多发骨折患者。

患者有诱发吸入性肺炎的危险因素，包括有饮水、进食呛咳史，餐后反流史。X线胸片或者CT上有新发的肺浸润性病灶并伴有下列表现之一：（1）发热；（2）咳嗽，咳脓痰或痰内混合有食物残渣；（3）肺部新出现湿啰音和（或）肺实变体征；（4）血常规白细胞总数或中性粒细胞升高。一些患者需要进行吞咽激发实验和吞水实验来协助诊断[8]。

1.3 研究方法根据是否确诊吸入性肺炎，分为吸入性肺炎组和无吸入性肺炎组（对照组），收集患者的临床资料，包括：（1）年龄、性别、体质指数（BMI）和美国麻醉医师协会（ASA）分类情况。（2）既往病史，包括糖尿病、痴呆和脑卒中，与呼吸系统有关的病史（如慢性阻塞性肺病和哮喘）。（3）手术相关资料，包括手术时间、损伤与术前等待时间、麻醉方法、术后谵妄等。（4）实验室检查，包括入院时的白蛋白。（5）预后指标，包括住院时间、入住重症监护病房（ICU）的病例数和院内病死率。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料（年龄、住院时间、术前等待时间、BMI、白蛋白水平、ASA评分、手术时间、麻醉时间、入住ICU病例数）符合正态分布的以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料（性别、麻醉方式、手术方式、脑血管病史、谵妄发生率、住院病死率）以例（%）表示，采用χ2检验。多因素分析中采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吸入性肺炎组和对照组患者相关危险因素分析545例患者中男162例（29.7%），女383例（70.3%），患者的平均年龄为（79.2±7.6）岁。其中吸入性肺炎组28例（5.1%），平均年龄为（82.8±6.7）岁，男12例（42.9%），女16例（57.1%）。对照组517例，男150例，女367例，平均年龄为（79.0±7.5）岁。吸入性肺炎组患者年龄比对照组大，差异有统计学意义（P＜0.001）。

吸入性肺炎组的BMI[（16.2±3.2）kg/m2]明显低于对照组BMI（21.8±3.9）kg/m2]，差异有统计学意义（P＜0.001）。在吸入性肺炎组患者中，营养不良和术后谵妄的发生率为64.3%和32.1%，而对照组为8.8%和15.1%，差异有统计学意义（P＜0.001）。在吸入性肺炎患者中，脑卒中的发生率为60.7%，明显高于对照组（13.3%），差异有统计学意义（P＜0.001）。吸入性肺炎组ASA评分≥3的患者占比（82.1%）明显高于对照组比（29.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

吸入性肺炎组手术时间[（89.0±25.7）min]明显长于对照组[（68.3±18.30）min]，差异有统计学意义（P＜0.05）。吸入性肺炎组伤后至手术时间间隔≥48 h的患者比例（87.5%）显著高于对照组（61.9%），差异有统计学意义（P＜0.05）。麻醉方法在两组比较中差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 Logistic回归分析经单因素回归分析，年龄、BMI、ASA分级、谵妄、脑卒中、营养不良、术中时间和术前等待时间延长（手术与损伤之间的时间间隔≥48 h）是吸入性肺炎的重要危险因素（表2）。

多因素分析显示，年龄、低BMI、营养不良、术中时间和术前等待时间延长均为吸入性肺炎的独立危险因素（表2）。

表1 老年髋部骨折吸入性肺炎组和对照组患者相关危险因素分析Tab.1 Analysis of related risk factors in the elderly hip fracture aspiration pneumonia group and control group例（%）

表2 单因素及多因素Logistic回归分析结果Tab.2 Single&Multi factor Logistic regression analysis results

2.3 短期预后比较吸入性肺炎患者的平均住院时间（19.23±4.56）d，明显长于对照组（9.86±2.35）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。吸入性肺炎组需要进入ICU的病例数量15例（46.9%），明显高于对照组13例（2.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。吸入性肺炎组的院内病死率也高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 老年髋部骨折吸入性肺炎组与对照组患者的短期预后比较Tab.3 Comparison of short-term pro gnosis between the elderly hip fracture aspiration pneumonia group and the control group例（%）

3 讨论

随着人口老龄化进程的加速，老年髋部骨折的发病率迅速增加。吸入性肺炎也呈现逐渐增长趋势并且与年龄成正比[9]，它是老年人髋部骨折术后常见并发症之一，也是老年患者死亡的原因之一，占所有老年肺炎死亡数量的1/3[10]。它分为化学性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎，老年人吸入性肺炎大多属于后者，是由吸入口咽部分泌物中繁殖的病原菌所致的感染过程[11]。由于其临床表现不典型，常表现为隐匿误吸，可以在睡眠时发生，早期诊断困难，影像学改变滞后，易漏诊或误诊。因此，当老年骨折患者有恶心、呕吐病史，神志精神状态及肺部体征发生变化时，需警惕吸入性肺炎的可能，此时应结合X线胸片或CT、纤维支气管镜检查明确诊断。

回顾性研究表明，血红蛋白、血清总蛋白水平、血清白蛋白水平是与吸入性肺炎高度相关的因素[12]，营养不良也与吸入性肺炎的发生密切相关[13]，高龄也被证实为髋部骨折患者术后并发症和病死率的危险因素[9]，死于肺炎的患者BMI 显著下降，吞咽困难的患病率较高[14]，而吞咽困难又会导致吸入性肺炎。本研究结果显示年龄增加、低BMI、营养不良是吸入性肺炎的危险因素。因此，低BMI和营养不良与老年髋部骨折术后患者吞咽困难引起的吸入性肺炎密切相关，痴呆和谵妄被认为是吸入性肺炎的另外两个危险因素[15-16]。在本研究中，吸入性肺炎患者中痴呆未反应出显著差异，可能与研究病例数较少有关，缺乏关于疾病的临床分级数据也可能是导致结果差异无统计学意义的原因。与对照组相比，单因素分析显示吸入性肺炎组术后谵妄所占比例更高，但多元回归分析显示，谵妄也不是独立危险因素。另一些研究中男性、ASA分类被确定为吸入性肺炎的危险因素[17]。在目前的研究中，吸入性肺炎患者男性占比更高，ASA评分更高，然而，除了ASA评分≥3的患者占比之外，本研究中并没有表现出统计学上的显著差异。

研究表明，较长的手术时间和术前等待时间被认为是吸入性肺炎的危险因素[18]。缩短术前等待时间（损伤与手术间隔的时间）可以降低老年髋部骨折患者术后肺炎的发生[19-20]。合并1种内科疾病主要影响术前等待时间（平均延长0.6～3 d），其中呼吸系统疾病影响最大[21]。手术持续时间较长可能归因于多种因素，如麻醉的影响，医生手术的熟练程度和骨折的类型，而延迟手术可能是由于患者伴有严重内科合并症或者患者在受伤数天后才来医院就诊。虽然外科医生不能完全控制手术的持续时间和术前等待时间，但应尽可能缩短入院后的术前等待时间。

本研究不仅研究了肺炎相关的危险因素，而且还研究了已知的吞咽困难和吸入性肺炎的危险因素，脑卒中患者常常出现吞咽困难，吞咽困难患者发生吸入性肺炎发生率增加4.69倍，吞咽困难是中风患者吸入性肺炎和病死率的关键因素[22]。本研究中，年龄增加、BMI 低、营养不良、谵妄、痴呆、脑卒中、术中时间和术前等待时间延长均被确定为吸入性肺炎的危险因素。与非吸入性肺炎患者相比，吸入性肺炎患者住院时间更长，进入ICU的频率更高，住院病死率更高，表明这种情况确实会导致更差的预后结果。

由于本研究为回顾性分析，有其特定的局限性，存在一些患者的临床观察期各不相同。另外，由于吸入性肺炎和非吸入性肺炎鉴别诊断的困难，其基础疾病较多，尤其是原来就有肺部疾病的患者，发病率可能被高估或者低估。在本研究中，5.14%的髋部骨折患者被诊断为吸入性肺炎，与无吸入性肺炎的患者相比，髋部骨折后发生吸入性肺炎的老年患者住院时间更长，进入ICU的频率更高，住院期间病死率更高。较长的手术时间和术前等待时间、年龄增加、低体质指数和营养不良，被确定为吸入性肺炎的危险因素。因此，外科医生在治疗老年髋部骨折时，尤其是那些吸入性肺炎危险因素不可改变的患者，应尽量缩短手术时间和损伤与手术之间的时间间隔。同时，通过多学科合作方式，对所有可能产生误吸的环节加以注意，加强护理，评估老龄患者的营养、认知、功能状况及合并症，以期改善预后、缩短住院时间和节省住院费用。