肾盂尿路上皮癌的CT 征象分析

王雅静，陈井亚，陈 虎

（南京中医药大学附属医院放射科，江苏 南京 210000）

肾盂尿路上皮癌（renal pelvic urothelial carcinoma，RPUC）在临床中相对罕见，占所有尿路上皮癌的5%～10%［1］。影像学检查、内窥镜和尿液细胞学检查是重要的诊断方式。大多数RPUC 危险程度高，临床多采用根治性肾输尿管切除伴膀胱袖口切除术。早期准确诊断和定位对指导治疗及改善预后等有重要临床意义［1］。现对15 例RPUC 的CT 表现进行总结分析，探讨其影像学特征，旨在提高该病的术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017 年3 月至2019 年6 月经病理证实为RPUC 的患者15 例，其中男12 例，女3 例；年龄63～85 岁，平均（74.9±7.6）岁。15 例中，1 例为无症状体检发现；1 例仅表现为腰部酸胀不适；13 例表现为肉眼血尿，其中2 例伴腰部不适。

1.2 仪器与方法 均于术前7 d 内行CT 平扫及增强扫描。采用Philips Brilliance 64 排MSCT。患者取仰卧位，行全腹部扫描。扫描参数：120 kV，200～500 mA，层厚及层距均为1 mm，螺距1。增强扫描经肘静脉团注100 mL 碘海醇（碘浓度300 mg/mL），流率4 mL/s；皮质期为注射后31 s，实质期70 s，排泄期3～5 min；延时20 min 后采集CTU 图像。扫描获得数据经后处理工作站行MPR。

1.3 图像分析 由2 位分别有8、10 年泌尿生殖系统诊断经验的放射科医师对图像进行分析，重点观察肿瘤部位、数量、大小（测量轴位病灶最大层面的长径及垂直短径）、形态、边界、密度及囊变情况，周围侵犯情况，如肾窦脂肪受压、肾包膜不完整、肾周脂肪间隙浸润，强化方式及强化程度。意见不同时，经协商得到一致结果。

2 结果

2.1 肿瘤位置、大小、形态 15 例均为单发，位于右肾6 例，左肾9 例。6 例表现为肾盂内软组织肿块，最大径1.7～5.5 cm，病灶形态规则，局部向肾盂内突出；3 例表现为肾盂壁增厚，部分累及肾盂输尿管连接处；6 例表现为肾实质区软组织肿块，边界不清，最大径1.3～6.7 cm，其中位于肾上极2 例、中极1 例、下极2 例。患侧肾脏形态：1 例肾皮质轻微膨隆，3 例局部凹陷，余11 例未见明显改变。

2.2 CT 表现 CT 平扫示3 例肾盂壁增厚，伴或不伴肾盂积水，病灶CT 值40～55 HU；增强扫描可见均匀轻度强化，部分累及上段输尿管。12 例肿块型病灶平扫均呈软组织密度影，CT 值35～57 HU，增强扫描可见相对均匀轻中度强化，皮质期强化程度与肾髓质相似，低于肾皮质，肾实质期及排泄期病灶强化程度较前相似，但明显低于肾实质；9 例可见肾盂、肾盏扭曲、变形，肾窦脂肪间隙消失（图1～3）。15 例病灶均未见明显囊变坏死区；11 例患侧肾脏灌注较对侧明显降低。8 例行排泄性尿路造影（CTU）检查，6 例表现为肾盂腔内充盈缺损，2 例肾盂扭曲、变形，8 例均有不同程度积水。15 例中3 例伴肾门淋巴结肿大。

2.3 手术及病理 15 例中1 例行穿刺活检，14 例行手术治疗，其中2 例行全肾切除术，8 例行单侧肾输尿管切除术，4 例行根治性肾输尿管切除及膀胱袖状切除术。病理切片均经HE 染色及免疫组织化学染色证实为RPUC，其中9 例癌组织侵及肾窦脂肪、肾实质、并侵犯肾被膜及肾周脂肪组织，6 例可见脉管癌栓及神经侵犯。

图1 男，64 岁，血尿2 个月 图1a CT 平扫示左侧肾盂结节状稍高-等密度病灶突出于肾盂内 图1b～1d 动态增强扫描呈轻度延迟强化，术后病理证实为左肾盂尿路上皮癌 （RPUC）（Ⅰ型）图2 男，78 岁，1 周前无明显诱因出现肉眼血尿 图2a CT 平扫示右肾上极见等密度软组织肿块影，边界模糊 图2b～2d 动态增强扫描呈轻度延迟强化，术后病理证实为左RPUC（Ⅱ型）图3 男，85 岁，2 个月前无明显诱因出现肉眼血尿 图3a CT 平扫示右侧肾盂管壁增厚，累及上段输尿管 图3b～3d 动态增强扫描呈延迟强化，术后病理证实为右侧肾盂及输尿管上段尿路上皮癌（Ⅲ型）

3 讨论

3.1 病因及病理基础 RPUC 高峰发病年龄是75～79 岁，平均64 岁，男性多发［2］，无痛性血尿是RPUC最常见也是最典型的临床表现，偶有腰部酸胀或腰痛等症状［1］。尿路上皮癌的独立危险因素包括吸烟、接触致癌物（苯胺、芳香胺、含氮染料、联苯胺等）、环磷酰胺治疗和巴尔干肾病等［2］。RPUC 多为乳头状变异的移行细胞癌，表现为乳头突起，往往级别较低，病变晚期可侵犯黏膜下；浸润性病变多呈结节状或宽基底状，多侵犯至黏膜下区域。随着病情进展，肾盂浸润性肿瘤常侵犯肾髓质，累及集合管系统。

3.2 CT 分型及表现 根据RPUC 的CT 表现［3-5］，将病灶分为3 种类型：①Ⅰ型，肾盂内肿块型，本组6例，占40.0%。②Ⅱ型，肿块浸润肾实质型，根据肾盂、肾盏内是否有肿物分为A、B 型［6］，A 型由肾盂内肿块型向肾盂、肾盏及肾实质浸润，侵袭性较强，本组5 例，占33.3%；B 型肾盂、肾盏内无明显肿物，肿瘤起源于肾盂邻近肾实质侧，向肾实质浸润生长，本组1 例，占6.7%，此型易误诊为中心型肾细胞癌或集合管癌。③Ⅲ型，肾盂壁增厚型，本组3 例，占20.0%。

CT 表现可总结为以下几点：①RPUC 病灶主体一般位于肾盂及肾窦内，伴或不伴肾窦脂肪浸润［7］；Ⅰ型和Ⅱ型肿块平扫呈结节状或片状影，与肾实质相比，呈等或稍高密度，囊变、坏死及钙化少见，肾盂呈充盈缺损或受压性改变，肾窦脂肪移位或消失，较大时可侵犯肾实质，但一般不会引起肾脏形态改变。本组Ⅰ、Ⅱ型各6 例，平扫均为等或稍高密度影，仅1例Ⅱ型较大病灶致肾脏轮廓轻微膨隆，与既往文献［4，8］报道一致。②Ⅲ型早期一般显示不清，晚期盂壁不规则增厚，多呈等密度影，增强扫描均匀轻度强化，部分患者可见肾盂及输尿管扩张、积水。③RPUC为乏血供肿瘤，增强扫描病灶相对肾实质呈持续性低强化，边界模糊［9-10］；本组15 例与文献［9］报道相符，皮质期即呈轻中度强化，强化程度低于肾皮质，实质期及排泄期强化与前相似。④RPUC 向下浸润输尿管可表现为管壁增厚或软组织肿块，该特征与RPUC 的上皮起源相关［8］。⑤9 例可见肾盂肾盏扭曲、变形，肾窦脂肪间隙消失，该征象对病变的分期及手术区域的规划有很大帮助。⑥增强扫描部分肾脏或全肾强化程度明显减低［11］，边界模糊，可能的原因是当病灶较大时，肿瘤病灶破坏肾脏供血小动脉，病灶远端肾实质血流量减少、灌注减低，导致对比剂灌注减低，也间接反映了肾脏功能的损伤。⑦本组8例行CTU 检查，表现为肾盂腔内充盈缺损［12］，根据肿瘤的发生部位及病灶大小可表现为以下3 种［2，5］：结节状充盈缺损、肾盂肾盏扭曲变形、集合管系统完全或不完全阻塞。本组6 例表现为充盈缺损，2 例肾盂扭曲、变形，8 例均有不同程度积水。⑧晚期肿瘤可转移至肾门及腹膜后淋巴结。

3.3 鉴别诊断 RPUC 应与以下疾病鉴别：①肾细胞癌，病灶中心常位于肾皮质，可突出于肾脏轮廓外。肾细胞癌为富血供肿瘤，强化多呈“快进快出”［13］，病灶内常包含脂质成分，囊变、坏死多见，可见假包膜。而RPUC 为乏血供肿瘤，一般呈轻中度强化，且易向肾盂输尿管连接处延伸。当两者生长方式典型时，CT鉴别较易［14-15］。但当肾细胞癌较大侵犯肾盂时鉴别较困难，需病理确诊。②肾集合管癌，起自肾髓质的远端集合管上皮，非常罕见，占肾肿瘤的1%～2%，恶性程度高，预后差［16］。根据肿瘤起源位置分为3 型：单纯髓质型、皮质-髓质型、皮质-髓质-肾盂型（最常见），影像主要表现为以髓质为中心的实性或囊实性肿块，可同时累及肾皮质、肾盂，密度多不均匀，呈浸润性生长，增强扫描呈轻度延迟强化，易出现淋巴结转移［16-17］。RPUC 强化程度较集合管癌低，可发生肾积水，且易侵犯输尿管，上述特点有助于两者鉴别［14］。但Ⅱ型RPUC 与集合管癌鉴别相对困难，需病理确诊。③肾周感染性病变，其中肾盂肾炎表现为肾盂壁增厚，与Ⅲ型RPUC 相似，但肾盂肾炎一般有感染的临床表现，不伴无痛性肉眼血尿，CT 平扫盂壁均匀增厚，增强扫描强化程度更明显，肾周可见渗出样改变［18-19］，经抗感染治疗后病灶明显缩小或消失。Ⅱ型RPUC 需与肾脓肿鉴别，两者均表现为肾实质强化程度降低，但肾脓肿一般起病急骤，且易伴高热、腰痛等临床表现［20］。④其他鉴别诊断，部分良性病变也可表现为肾盂或肾盏的充盈缺损，如出血性病灶、真菌球、脱落的结石等［2］。另外，肿瘤病变，如鳞状细胞癌、髓质癌和转移性癌；非肿瘤性病变，如黄色肉芽肿性肾盂肾炎、栓子（软化斑）、局灶性肾盂肾炎、分枝杆菌感染、创伤继发的实质性挫伤，也可能与肿块相似［5］。临床病史、实验室检查和影像学检查都有助于RPUC 与以上疾病的鉴别诊断。

综上所述，RPUC 是一种发病率较低的恶性肿瘤，临床以无痛性肉眼血尿和腰痛为首发症状。CT表现有一定特征性，肿瘤的中心位置、密度及强化方式等具有诊断意义。