阴道分娩中应用抑菌助产凝胶对分娩结局的影响

2020-09-24马冬梅田燕萍王亚红

护理与康复 2020年9期

马冬梅，王芳，田燕萍，王亚红

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006

支持、保护和促进自然分娩已成为目前产时医疗服务的重要内容之一,但一些潜在的并发症会影响产妇的健康和生活方式，如阴道分娩增加了产后盆底功能障碍的风险，可使盆腔器官脱垂的风险增加4至11倍，应激性尿失禁的风险增加2.7倍[1]；分娩会阴损伤可能导致大小便失禁、性交疼痛和产后持续的会阴疼痛等[2]。虽然阴道分娩增加这些损伤风险的确切性仍有待进一步证实，然而，一些产科因素已被确认，包括会阴切开术、第二产程时间长和助产分娩[3]。为了减少分娩过程对会阴及生殖道的损伤，研究者进行了很多尝试，如产前及产时会阴按摩、自由体位接生、无保护会阴接生、会阴及阴道润滑等，都取得了一定的效果。近年来有学者从物理学角度观察分娩四要素间的关系，认为胎头在产道中下降的阻力与产道摩擦力呈正相关，即胎头与产道间的压力越大，产生的摩擦力就越大。因此，产生了一种新思路，如果设法减少胎头与产道间的摩擦力，就有可能使胎头娩出变得更为顺利。抑菌助产凝胶能在产道上形成一层生物黏合剂，减少阴道分娩时的反作用力。因此，本研究对抑菌助产凝胶在阴道分娩中的有效性和安全性进行研究，观察其对产妇分娩结局的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会审核同意。纳入标准：医院分娩室分娩的初产妇，单胎、足月、枕先露，无头盆不称，无胎儿宫内窘迫，无妊娠期并发症、合并疾病，新生儿体质量估计在2 500～4 000 g；产妇签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：经产妇，早产，双胎及多胎，无法阴道试产者，胎膜早破者，怀疑绒毛膜羊膜炎或存在感染者。脱落标准：阴道分娩转剖宫产，中途因其他因素退出者,未按计划完成干预方案者。2018年3月至8月，符合纳入和排除标准的产妇171例，干预过程未发生脱落病例。按照随机数字表将171例产妇分为对照组82例和观察组89例。两组产妇的年龄、身高、体质量、孕周及胎儿双顶径(BPD)等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组产妇一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1对照组

第一产程由助产士常规观察指导；进入第二产程后，助产士指导产妇屏气用力，无其他医疗干预辅助措施。新生儿头娩出后，使用干毛巾将新生儿面部及身体擦干。

1.2.2观察组

第一产程指导同对照组，阴道检查发现宫口开大3～4 cm时，先留取阴道分泌物进行细菌培养，标本留取后进行第1次涂抹抑菌助产凝胶，涂抹30～60 min后再留取阴道分泌物进行培养。涂抹方法：助产士戴无菌检查手套，将5 ml抑菌助产凝胶均匀地涂抹在阴道壁(离阴道口至少5 cm的范围)，在第1次涂抹后每隔60 min采取同样方法再向阴道壁涂抹3～5 ml抑菌助产凝胶。进入第二产程后，助产士指导产妇屏气用力，无其他医疗干预辅助措施，上台接生时进行最后1次涂抹抑菌助产凝胶3～5 ml。新生儿头娩出后，同对照组方法处理新生儿。

1.3 观察指标

1.3.1分娩结局

包括第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、总产程时间、胎头下降速度、阴道分娩方式、会阴损伤情况、新生儿窒息等指标。胎头下降速度：从宫口开3～4 cm到宫口开10 cm，平均每小时胎头的下降程度。阴道分娩方式：平产和产钳助产。会阴损伤情况包括会阴裂伤分级及会阴切开情况。会阴裂伤分级：I度裂伤仅损伤会阴皮肤；II度裂伤指会阴损伤累及会阴肌肉，但未伤及肛门括约肌；III度裂伤指会阴损伤累及肛门括约肌；IV度裂伤指会阴损伤累及全部肛门括约肌(包括内、外括约肌)和肛门内上皮细胞。会阴切开情况：会阴切开包括会阴正中切开和会阴侧切，助产士一般在按照会阴体长度、会阴弹性、会阴水肿程度、估计胎儿体质量、产妇配合程度等综合评估下，选择合适的会阴切开术。新生儿窒息：依据Apgar评分[4]，评分为0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息, 8～10分为身体状况正常。

1.3.2产后会阴疼痛评分

分别于产后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h对产妇进行疼痛程度评估。采用视觉模拟评分法(VAS)[5]进行评价，用10 cm长的刻度尺进行评估，0～10刻度分别表示0～10分，0分表示无疼痛，10分表示疼痛最为剧烈。

1.3.3阴道菌群生长特征变化

观察组在第1次使用抑菌助产凝胶前后，用无菌棉签在阴道内转动棉签后，将棉签拿出放置到试管中，半小时内送至检验科接种到血平板、巧克力平板等，采用阴道分泌物细菌培养，3 d内不生长则为阴性、生长则为阳性，比较大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、阴道加德纳菌、乳酸菌5种菌群的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料比较用两样本t检验、重复测量方差分析；率的比较采用x2检验；等级资料采用两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩结局的比较

两组产妇产程时间及胎头下降速度的比较见表2；两组分娩方式及会阴损伤和新生儿窒息情况比较见表3。

表2 两组产程时间及胎头下降速度比较

表3 两组分娩方式及会阴损伤和新生儿窒息情况比较例

2.2 两组产妇产后会阴疼痛程度比较

两组产妇产后不同时间VAS评分比较见表4。

表4 两组产妇产后不同时间VAS评分比较

2.3 观察组阴道菌群生长特征变化情况

观察组阴道内大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、阴道加德纳菌、乳酸菌5种常见菌群在涂抹抑菌助产凝胶前后差异不大。

3 讨论

3.1 抑菌助产凝胶可缩短产程时间

胎头在产道中下降时必然会遭遇到产道的阻力，这阻力主要来源于胎头与产道间的摩擦力，当摩擦力小于子宫收缩力时，胎头下降顺利，当摩擦力大于子宫收缩力时，胎头下降受阻。本研究尝试将抑菌助产凝胶涂抹于阴道，抑菌助产凝胶由三氯羟基二苯醚及甘油等复合润滑剂组成，可润滑产道及会阴部组织，增加其伸展性，从而使胎头与产道摩擦阻力减少，缩短产程时间。研究结果显示，观察组第一产程时间、第二产程时间以及总产程时间短于对照组，但两组第三产程时间差异不大，这与Eran等[1]和Rolinska等[6]的研究结果一致。

3.2 抑菌助产凝胶可减轻会阴损伤程度与疼痛

会阴损伤与胎儿大小、会阴炎症、产程进展、助产人员的助产技术密切相关[7]。抑菌助产凝胶可改善产道干涩问题，增加会阴部的弹性，减轻胎头下降时与产道间的阻力，保护会阴部的同时促进胎头下降。本研究结果显示，抑菌助产凝胶在缩短产程的同时，可降低产钳助产率，降低会阴切开率，缓解会阴裂伤程度，同时减轻了产后会阴疼痛程度，两组产妇产后疼痛程度随着时间推移呈现降低态势，观察组降低程度低于对照组，经比较，差异有统计学意义(P<0.01)。