椎弓根皮质骨螺钉治疗骨质疏松性胸腰椎骨折临床研究
2020-09-22熊小春郑铭峰龙亨国
熊小春 郑铭峰 肖 曦 龙亨国 张 浩
胸腰椎骨折是常见的脊柱骨折类型，多发生于伴有骨质疏松症的老年人群，骨折块向椎管偏移，常对脊髓及神经根造成压迫，出现脊椎疼痛、脊椎活动受限等症状，严重影响患者身心健康[1]。手术是临床治疗胸腰椎骨折的主要手段，常用术式为椎弓根螺钉内固定术，但骨质疏松性胸腰椎骨折患者采取椎弓根螺钉内固定术后易出现螺钉固定不牢固情况，椎弓根皮质骨螺钉作为一种新型置钉方式，被逐渐用于退行性胸腰椎病变治疗中[2]。本研究探讨椎弓根皮质骨螺钉治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2017 年1 月—2019 年6 月浙江省舟山市中医院骨外科收治的60 例老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各30 例。本研究设计符合《赫尔辛基宣言》相关要求，并经医院伦理学委员会审核通过。
1.2 纳入标准 （1）年龄≥60 岁；（2）符合《胸腰椎椎体骨折的分类》[3]中胸腰椎骨折的诊断标准；（3）符合骨质疏松症诊断标准[4]；（4）对手术方案知情，术前签署知情同意书。
1.3 排除标准 （1）合并严重肝肾功能不全、心脑血管疾病；（2）合并严重感染、血液系统疾病；（3）研究中途失访或脱落。
2 方 法
2.1 治疗方法 两组均行气管插管全身麻醉，手术体位为俯卧位，于腹部下方垫U 型枕，使腹部与床面之间隔空，在C 臂X 光机透视下定位伤椎，以伤椎为中心作后正中切口，将伤椎及上下邻椎关节突、棘突、椎板显露。手术由同一组骨外科医师操刀完成。
对照组实施传统椎弓根螺钉内固定术，根据Weinstein 法定位进钉点，选择6mm 螺钉，将螺钉拧入至椎弓根内，螺钉尖端越过椎体中线，但不超出椎体。观察组实施椎弓根皮质骨螺钉内固定术，以伤椎上关节突内下缘向下、向内各2mm 处椎板位置作为进钉点，采用磨钻开槽，分别置入一枚直径为4.5mm的皮质骨螺钉（美敦力，4.5mm×25mm、4.5mm×30mm、4.5mm×35mm）。
C 臂X 光机透视下确认螺钉位置良好后，再对椎弓根进行钻孔，采用撑开器撑起伤椎，撬拨伤椎上下相邻椎板，对椎板进行减压，融合椎体横突，形成扇形通道，取髂后上棘骨粒经通道植入至伤椎椎弓根内，安装固定棒，置入预弯棒，固定好螺帽，再对创面进行冲洗，留置引流管，缝合切口。
2.2 观察指标及方法 （1）手术情况：包括手术用时、术中出血量；（2）术后恢复时间：包括术后引流时间、住院时间；（3）疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评估，分值最高10 分，得分与疼痛程度成正比；（4）脊柱功能障碍评分：采用功能障碍指数（ODI）[6]评估，分值为0～100 分，得分与脊柱功能障碍成正比；（5）伤椎高度：复查X 线平片，分别测量伤椎前缘、后缘高度；（6）Cobb 角：复查X 线平片，测量Cobb角，即沿伤椎上位椎体的上终板和下位椎体的下终板画直线后的垂直线形成的夹角；（7）生活质量评分：术后随访5 个月，采用世界卫生组织生存质量评估简表（WHOQOL-BREF）评估两组患者生活质量，分为生理、心理、环境、社会关系，单个领域0～100分，得分与生活质量成正比[7]。
2.3 疗效标准[8]术后随访5 个月，对疗效进行评价。显效：腰椎疼痛消失，胸腰椎活动未受限，对日常活动无影响；有效：腰椎疼痛偶尔出现，胸腰椎活动受到一定限制，但对日常活动无影响；无效：腰椎疼痛剧烈，频繁出现，胸腰椎活动严重限制，对日常活动造成严重影响。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。
2.4 统计学方法 应用SPSS 26.0 统计软件，计数资料表示为例（n），行χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，行t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者一般资料比较 对照组30 例，男18 例，女12 例，年龄60～84（72.13±10.34）岁，伤后至手术间隔时间2～6（4.03±0.92）天，损伤部位：T9 椎体1 例、T10 椎体3 例、T11椎体5 例、T12 椎体10 例、L1 椎体4 例、L2 椎体3例、L3 椎体2 例、L4 椎体2 例；观察组30 例，男17例，女13 例，年龄60～83（71.85±10.29）岁，伤后至手术间隔时间2～6（4.01±0.93）天，损伤部位：T10 椎体2 例、T11 椎体6 例、T12 椎体11 例、L1 椎体5 例、L2椎体2 例、L3 椎体2 例、L4 椎体2 例。两组患者年龄、性别、伤后至手术时间、损伤部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
3.2 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者手术情况、术后恢复时间比较 观察组手术用时、术中出血量与对照组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但术后引流时间、住院时间观察组与对照组比较均明显缩短（P＜0.05）。见表1。
表1 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者手术情况、术后恢复时间比较（）
表1 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者手术情况、术后恢复时间比较（）
注：观察组实施椎弓根皮质骨螺钉内固定术；对照组实施传统椎弓根螺钉内固定术
3.3 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者疼痛评分、脊柱功能障碍评分比较 两组患者疼痛评分、脊柱功能障碍评分与手术前相比均明显降低，观察组优于对照组（P 均＜0.05）。见表2。
3.4 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者伤椎高度比较 两组手术后伤椎前缘、后缘高度与术前相比均明显增高，观察组优于对照组（P 均＜0.05）。见表3。
3.5 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者Cobb 角比较 两组患者手术后Cobb 角与手术前比较均明显减小，观察组优于对照组（P 均＜0.05）。见表4。
3.6 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者生活质量评分比较 术后5 个月，两组患者的生活质量评分与手术前相比均升高，观察组优于对照组（P 均＜0.05）。见表5。
表2 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者疼痛评分、脊柱功能障碍评分比较（分，）
表2 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者疼痛评分、脊柱功能障碍评分比较（分，）
注：观察组实施椎弓根皮质骨螺钉内固定术；对照组实施传统椎弓根螺钉内固定术
表3 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者伤椎高度比较（mm，）
表3 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者伤椎高度比较（mm，）
注：观察组实施椎弓根皮质骨螺钉内固定术；对照组实施传统椎弓根螺钉内固定术
表4 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者Cobb 角比较（°，）
表4 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者Cobb 角比较（°，）
注：观察组实施椎弓根皮质骨螺钉内固定术；对照组实施传统椎弓根螺钉内固定术
3.7 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者临床疗效比较 观察组临床总有效率93.33%，对照组70.00%，观察组高于对照组（P＜0.05）。见表6。
表5 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者生活质量评分比较（分，）
表5 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者生活质量评分比较（分，）
注：观察组实施椎弓根皮质骨螺钉内固定术；对照组实施传统椎弓根螺钉内固定术
表6 两组老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者临床疗效比较[例（%）]
4 讨论
胸腰椎骨折属于临床常见脊柱骨折类型，在老年骨质疏松症患者中的发病率较高，由于患者脊柱胸腰段遭受外部高强度应力作用而致胸腰段脊柱塌陷，椎体后壁、后部纤维环遭到破坏，导致椎体前屈状态不稳定，患者骨折后其胸腰椎活动功能出现障碍，给其日常生活带来极大的不便，导致其生活质量下降[9]。
临床上针对胸腰椎骨折多采取内固定手术进行治疗，常见术式为传统的椎弓根螺钉内固定术，该术式主要是通过复位、固定伤椎，撑起伤椎高度，再将髂后上棘骨粒植入伤椎椎弓根内，填充椎体前方骨缺损，维持伤椎前柱和中柱的稳定性[10]。由于骨质疏松性胸腰椎骨折患者骨密度低，螺钉把持力减少，部分患者在传统椎弓根螺钉内固定术后易出现螺钉松动、脱出情况，导致预后不良，加强骨质疏松性胸腰椎骨折患者术后螺钉固定的稳定性成为亟待解决的问题[11]。
针对骨质疏松性胸腰椎骨折患者术后螺钉固定不够牢固这一问题，临床上主张通过增加螺钉与伤椎接触面积来提高内固定术后螺钉的把持力[12]，通常采取增加螺钉长度或直径来解决这一问题，但增加螺钉长度、直径在实际操作过程中较难实现，往往会受到患者骨结构的限制。有研究指出，椎弓根皮质骨螺钉置钉方式可增加对伤椎固定的稳定性，解决骨质疏松性胸腰椎骨折患者术后螺钉固定不牢固的问题[13]。相比于传统螺钉，皮质骨螺钉置钉后轴向拔出所需力量增大30%，且皮质骨螺钉增加了螺钉与皮质骨的接触面积，提高了螺钉的把持力，在复杂运动时，皮质骨螺钉也具有更好的稳定性[14]。此外，皮质骨螺钉进钉点靠内，可减少对患者肌肉组织的剥离面积，减轻手术创伤，加快患者术后康复。
本研究结果显示：（1）观察组手术用时、术中出血量与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但术后引流、住院时间观察组与对照组比较均明显缩短（P＜0.05），认为椎弓根皮质骨螺钉内固定术可加快骨质疏松性胸腰椎骨折患者术后恢复速度；（2）观察组临床总有效率93.33%（28/30）高于对照组的70.00%（21/30），观察组术后疼痛评分、脊柱功能障碍评分比对照组更低，其伤椎前缘高度、伤椎后缘高度均更高，Cobb 角更小（P 均＜0.05），认为椎弓根皮质骨螺钉内固定术可更好地复位伤椎，纠正脊柱后凸畸形，改善脊椎功能，疗效显著，考虑主要是因为皮质骨螺钉对伤椎的固定更加牢固，降低了术后螺钉脱出风险，确保伤椎高度稳定，从而改善预后；（3）观察组术后5 个月生活质量评分与对照组相比更高（P＜0.05），考虑主要是因为椎弓根皮质骨螺钉内固定术提高了骨质疏松性胸腰椎骨折患者的疗效，减轻了脊柱活动受限、疼痛等症状，从而减轻躯体不适对患者生活质量的干扰，使患者生活质量维持在较高水平。
综上所述，椎弓根皮质骨螺钉内固定术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床疗效显著，可加快患者术后康复，改善其脊柱功能，恢复伤椎高度和脊椎生理曲度，有利于提升患者生活质量。
