肘管综合征原位松解手术中关于尺神经卡压部位的探讨

张政，刘永涛，宋坤修，马丙栋，张岱捷，赵伟

（滨州医学院附属医院 手显微外科，山东 滨州 256600）

临床上肘管综合征在上肢周围神经卡压综合征中，其发生率仅次于腕管综合征[1]。Feindel等[2]在1958年首次提出肘管综合征是指尺神经在尺神经沟处受压从而产生的神经压迫、损伤性病变，其主要表现为手部骨间肌萎缩、手部肌力下降及手部尺侧麻木。尺神经在上肢有数个卡压部位，肘关节处的卡压最常见。肘管综合征的外科治疗方法很多，包括尺神经原位松解术、皮下前置术、肌内前置术、肌下尺神经前置术、肱骨内髁切除以及利用内窥镜技术等[3-4]，对于肘管综合征的最佳术式尚未达成共识。无论采用上述何种术式，术中最主要的是解除卡压尺神经的因素。我们选取2017年1月-2019年1月在我科行尺神经原位松解手术的22例患者，通过术中探查尺神经的卡压部位，为临床手术治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男16例，女6例；年龄15～65岁。右侧15例，左侧7例。按照顾玉东[5]肘管综合征的分级方法，中度7例，重度15例，病程为6～40个月，平均为12.3个月。所有患者入院前均行肌电图检查，均诊断为肘管综合征，肌电图提示尺神经卡压部位位于肘关节。术前行X线检查排除肘关节骨折，同时行肘部彩超，初步筛查尺神经周围有无肿物存在及尺神经有无脱位情况。本组均存在不同程度的手部麻木、触痛觉减退，骨间背侧肌均有不同程度的萎缩，手指内收、外展活动受限，肘部尺神经Tinel试验均为（＋），Froment征（＋）。纳入标准：⑴患者肘关节无骨折、结核、先天性畸形；⑵行尺神经原位松解手术。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉下，上气压止血带，取肘部肱骨内上髁下缘与尺骨鹰嘴内侧缘之间作皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织，逐层进入深筋膜，寻找并保护前臂内侧皮神经分支，暴露肘管。打开肘管后，要探查有无囊性肿物，切开Osborne韧带，并保护尺神经深层的系膜，沿肘关节尺神经走行，向远端将尺侧腕屈肌两个头之间所形成的腱性组织切开，使尺神经仅受肌肉包绕。术中要将卡压组织切断，切除囊性肿物，因囊性肿物大多来源于肘关节，同时要加强缝合肘关节处关节囊。松止血带后用电凝仔细止血，防止术后血肿形成再次压迫尺神经。术后无需石膏外固定，用弹力绷带加压包扎肘部。肘管近端的尺神经腱膜不应过多游离，以免发生尺神经滑脱。术中活动肘关节，如果在肘关节屈曲时，尺神经脱位至内上髁前方，则要考虑行尺神经前置术。

1.3 术后处理及随访

本组22例患者切口均一期愈合，术后14 d拆线。术后2～3 d开始肘关节功能训练。术后常规口服甲钴胺营养神经药物治疗。

2 结果

22例术后均获得随访，随访时间9～18个月，平均13.5个月。随访方式均为门诊随诊，随访内容包括：患者的主诉、缓解程度，末次随诊行患肢肘关节彩超。所有患者手部麻木疼痛症状较术前缓解。同一高年资彩超医生行彩超检查，在前臂旋后位时，分别在肘关节伸直位、屈曲位查看尺神经滑脱情况，未发现尺神经发生滑脱。按顾玉东[6]报道的肘管综合征功能评分标准进行疗效评价，优7例，良12例，可3例，差0例。根据术中探查所见，尺神经原位松解手术中，证实尺神经卡压的部位是：Osborne韧带卡压10例，肘关节腱鞘囊肿卡压7例，被尺侧腕屈肌两头之间腱性组织卡压5例（图1-3）。

3 讨论

肘管综合征又称为迟发性尺神经炎，是尺神经在肘管内受到卡压时引起的肘部以下尺神经支配区运动、感觉受损所表现的一系列症候群。肘管即是由深筋膜形成的一个骨性纤维鞘管，它位于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的弧形窄且深的骨沟上。肘管的顶由Osborne韧带形成（又称为肘支持带），Osborne韧带连接肱骨内上髁与尺骨鹰嘴，并且与尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头之间的筋膜相连。肘管的底部由内侧副韧带、关节囊组成，肱骨内上髁和尺骨鹰嘴构成肘管的两侧壁[7]。造成肘管综合征有两个主要因素：机械性卡压和牵拉。尺神经在肘段沿肘关节内后方走行，且在屈肘及伸肘时，尺神经由于发生机械性卡压、牵拉或摩擦，同时在屈肘时尺神经被周围组织压迫，慢性缺血，致使尺神经慢性损伤，是肘管综合征的主要原因。彭峰等[8]研究发现肘关节在屈曲和伸直时肘管容积发生变化，且在肘关节伸直时肘管容积最大，肘关节由伸直位至完全屈肘位时，尺神经可被不同程度拉长，尺神经张力也逐渐上升。因此，长期屈伸肘关节，肘管内容积不断发生变化，尺神经不断受到牵拉和摩擦，致使构成肘管顶部的Osborne韧带增生，进而卡压尺神经；同时肘关节处骨质增生、肘关节处囊肿形成也导致尺神经沟变浅甚至消失。本研究发现，长期体力劳动者，肘管综合征的发生率高。其他原因，当肘管中出现骨化块异位、骨赘增生、肿瘤、血管瘤、游离体、囊肿、尺神经异常等占位性疾病时，若不及时采取相应的措施缓解，极易引发肘管综合征[9]。因此，肘管综合征应早期诊断，早期治疗。一旦发展到重度阶段，特别是骨间背侧肌萎缩，往往恢复时间较长。

图1 腱鞘囊肿

图2 Osborne韧带

图3 尺侧腕屈肌两头间腱性组织

本组疗效可的病例中，均是病史超过1年的重度患者，术中尺神经卡压明显。有文献报道[10]，病程在1年以上，且病情为重度的患者，病变的尺神经内纤维化加重，即便做了彻底的松解，部分功能恢复较慢甚至难以恢复。对于这3例患者，术后大部分症状较术前改善，就治疗目的而言，只要控制症状进一步加重，就达到了手术目的。

文献报道认为，尺神经原位松解术与尺神经前置术的临床效果无明显差异[11]，同时原位松解术具有创伤小、恢复快等优点。根据尺神经在肘管内的解剖[7]，我们在上述尺神经原位松解手术中，发现尺神经的卡压部位主要有三处，即Osborne韧带、尺侧腕屈肌两头之间腱性组织和肘关节部位的腱鞘囊肿。松解上述三处卡压部位后，发现尺神经均有不同程度的被卡压的痕迹，有的呈“哑铃“状改变。所有被卡压的尺神经质地均有变硬，颜色发生改变，严重的呈缺血样。尺神经原位松解手术，术中要同时解除上述三处部位的卡压。每个患者尺神经卡压部位不尽相同，有的患者可能同时存在多部位卡压，未松解或松解不彻底的卡压点，会导致患者症状不缓解，或术后已缓解的症状再次出现，影响患者身心健康和增加经济费用。本组样本量偏少，是否有新的尺神经卡压部位，仍需继续总结。