超长胸脐联体穿支皮瓣修复前臂大面积皮肤软组织缺损术后血液循环的观察与护理

赵志英，刘敏，蒯英英，巨积辉

（1.苏州大学附属第一医院 烧伤整形科，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215000）

严重车祸、高能量的损伤常导致大面积破损创面的出现，采用常规皮瓣很难一次性完全修复。超长皮瓣是在突破了单一穿支的血供范围下而设计的一种特殊类型的穿支皮瓣，尤其对大面积创面可以做到一次性的修复，具有很强的实用价值[1]。超长皮瓣修复术后，因其不同于传统的皮瓣移植，在常规皮瓣术后护理基础上，对临床护理工作提出了更高挑战，因其皮瓣较长、血供方式多样，其血液循环的监测按传统方法则存在一定的风险[2]。2006年1月-2016年1月，我科急诊收治的14例前臂大面积皮肤缺损，采用腹壁下动脉脐旁穿支和肋间后动脉外侧穿支双血供来源的胸脐联体穿支皮瓣修复，临床效果满意，现将护理方法总结报道如下。

1 一般资料

本组14例，男11例，女3例；年龄23～65岁，平均36岁。损伤原因：梳棉机刮伤6例，车祸伤3例，机器打磨伤4例，机器挤轧伤1例。受伤部位：前臂掌侧伴手部掌侧皮肤软组织缺损5例；前臂背侧伴手背侧皮肤软组织缺损7例；前臂近端至手部掌侧皮肤软组织缺损2例。皮瓣切取面积8.0 cm×25.0 cm～15.0 cm×43.0 cm。

2 护理方法

2.1 术前护理

心理护理：患者意外受伤急诊入院，护理人员应监测生命体征，开通静脉通道，协助医生加压包扎创面止血。操作同时安慰患者，尽全力保障其生命安全及保留伤肢，并举例讲解类似伤情患者通过手术治疗后恢复情况，让患者树立信心。引导患者、家属积极配合工作人员完成术前准备工作。

其他准备：根据医嘱术前用药、拍X线片、协助彩超定位皮瓣穿支部位、留取血标本、备血。评估患者疼痛程度，及时给予止痛处理。嘱患者禁食禁饮，进行简单的卫生处置等。

2.2 术后护理

一般护理：术后患者安置于安静、整洁、舒适、空气清新的病房。室温调节在25℃左右，湿度保持在50%～60%。室内禁止吸烟。给予烤灯照射保温（40 W白炽灯泡），灯距离皮瓣30.0～45.0 cm，24 h持续使用，一般需照射7～10 d，遵医嘱停用。照射期间告知患者及家属勿随意调节烤灯距离和关闭烤灯，勿用手触摸烤灯，并加强巡视，防止烫伤。

体位护理：保持平卧位7～10 d，抬高患肢10.0～20.0 cm，防止蒂部扭转、牵拉或受压，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。禁止患侧卧位，夜间加强巡视，预防熟睡后压迫患肢影响血运。鼓励患者活动双下肢和健侧上肢，适当抬臀训练。减少翻身、坐起解便等动作。

皮瓣血运的观察与护理：术后皮瓣血运的观察是护理工作中的重点，专业性强。责任护士在手术医生的指导下明确皮瓣蒂部位置和皮瓣远、近端位置，并用黑色记号笔在相应的敷料上做记号，每班交接。术后7 d每30分钟观察一次，从皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管反应，皮瓣远近端侧切口放血五个主要指标观察。同时关注包扎敷料渗血、血痂情况，避免压迫皮瓣蒂部。根据皮瓣切口血供来源的不同，在皮瓣远端和近端用尖刀片各开一个0.5～1.0 cm的切口，深及皮下，采用肝素棉球湿敷，每30分钟更换一次湿敷棉球，使切口保持湿润且有少许血液渗出。更换湿敷棉球后，如切口不出血，则用一次性无菌针尖挑拨，使切口有少量血液渗出。渗血较快、颜色鲜红为正常；渗血慢、颜色暗为动脉灌注不足；渗血快、颜色先红后暗为静脉回流不足。

生命体征的观察与用药护理：术后监测生命体征6 h，平稳后每班测量体温、脉搏、血压一次，患者有不适主诉和病情变化，及时监测。术后常规遵医嘱给予抗炎、抗凝、抗痉挛的药物治疗。肌注罂粟碱，给予注射部位热敷或土豆片外敷，预防注射部位硬结。口服阿司匹林患者，服用前询问是否有溃疡或胃出血病史，指导饭后30 min服用，密切观察黏膜有无出血现象。静脉滴注肝素患者，用药期间监测全血及凝血时间，一旦出血立即停药或静脉注射鱼精蛋白。同时指导患者发现出血倾向立即告知医生护士。抗凝、抗痉挛药物使用期间，指导患者和家属禁食硬性、粗糙食物。

疼痛护理：术后疼痛，能诱发皮瓣血管危象发生，影响患者休息，加重患者焦虑、紧张的情绪。预防性镇痛显得尤为重要，常规使用静脉镇痛泵，通过微量泵电脑控制药物入量，持续24～48 h静脉镇痛。采用数字或脸谱评分法评估患者疼痛情况。如疼痛未达到控制目标，报告医生，调整镇痛泵的入量和注射速度。必要时遵医嘱予芬太尼透皮贴4.2 mg贴于患肢或口服止痛药。护士有针对性地心理疏导，分散患者注意力，实施个性化疼痛护理，以达到最佳止痛效果。

并发症护理：患者长时间卧床，指导进食高蛋白、高维生素，多纤维食物，同时多饮水，腹部按摩，预防便秘发生。供区伤口愈合后，教会患者瘢痕松解手法，鼓励患者腰背部前屈后仰，预防供区瘢痕挛缩。术后监测生命体征，观察患者睑结膜、口唇、甲床及手掌颜色，遵医嘱复查血常规，及时发现因失血过多引起的贫血或低蛋白血症。

3 结果

本组14例中，1例术后28 h出现皮瓣近端皮色苍白、皮温低、毛细血管反应不灵敏、切口无明显渗血，判断为动脉危象，立即请医生进行检查，并给予换药，遵医嘱予罂粟碱肌注，1 h后皮瓣血供无缓解，完善术前准备，送手术室探查。术中发现动脉栓塞，切除栓塞段血管，重新吻合后皮瓣血运良好，术后2周皮瓣成活。1例术后40 h出现皮瓣张力高，皮温下降，局部出现瘀斑、肿胀，远近端皮瓣切口均出现渗血暗红色考虑静脉危象，请示医生予皮瓣边缘拆除缝线，通畅引流，皮瓣表面用小切口肝素棉球湿敷放血，5 d后静脉危象缓解，2周后皮瓣成活。

4 讨论

4.1 超长皮瓣的概念及意义

超长皮瓣是近年来出现的一种特殊类型的穿支皮瓣，针对不同的皮瓣供区，超长皮瓣的概念不尽相同。理论上皮瓣的长度超过了单一穿支能提供的最大血供范围的长度，即认为是超长皮瓣范畴，但临床解剖学的研究尚不能精确显示单一穿支的最大血供范围。巨积辉等[3]认为股前外侧区的单一穿支血供范围超过25.0 cm的联体皮瓣，并需要通过穿支的增压技术来加强血供的穿支皮瓣才能称之为超长皮瓣。而本组针对胸腹部采用双血供来源的皮瓣则全部采用外增压技术来加强皮瓣的血供。因其血供来源有两个，且分别与受区远近端的血管进行吻合，提供皮瓣的血液循环，从预防血管危象的角度，外增压技术比内增压技术更加安全，两条吻合血管同时发生血管危象的概率相对要低。

4.2 超长胸脐联体穿支皮瓣远近端血循环观察的重要性

因为皮瓣的血供来自于最近端和最远端的血管，其不同于单一的穿支供血，单一的穿支供血一般皮瓣的最远端是血供最差的位置，临床上多通过观察此部位的血供来判断整个皮瓣的血供，而本组皮瓣的血供最为薄弱处实际上为两个穿支供血的交接地带，但具体在什么位置，主要依靠手术医生的经验判断。大型皮瓣的血液循环虽然也是主要依据皮瓣的颜色、温度、张力、毛细血管反应等四个指标来观察[4]，但是由于躯干部皮肤偏白，毛细血管反应往往很难判断[5]，因此我们在常规四个指标的基础上加用皮瓣切口渗血来判断，采取的做法则是在皮瓣穿支入皮点附近作为观察血循环的位置，因此以近端入皮点做一个切口，远端入皮点做一个切口，通过切口的渗血情况来准确判断血供情况，为了预防切口血痂形成影响观察效果，采用肝素棉球湿敷，3 d内每30分钟观察一次，3 d内平稳者，改为1 h一次，直到7d停用，如发生血管危象则相应延长观察时间。

4.3 超长胸脐联体穿支皮瓣血循环危象的早期发现及护理干预

本组皮瓣面积大、创伤严重、手术时间长，因此血容量的补充维持有效的皮瓣灌注是最需要注意的问题，既往临床上遇到的多例血管危象探查术中发现血管并没有栓塞或痉挛，但皮瓣就是不通血的情况，大多是由于血容量补充不足，使皮瓣处于低灌注状态，时间过长则造成皮瓣的坏死，因此要引起足够的重视，尤其是胶体的补充是维持皮瓣灌注的重要因素。血循环观察表的设计与填写也是皮瓣术后不可或缺的因素之一，我们设计了专门的皮瓣血循环观察表，要求护理人员每一班进行填写并重点交接，为了减轻护理工作量，表格内一般不需要填写文字内容，通过各个指标的正常与否的代码来填写，在及时发现血管危象的发生上具有重要意义，且不致护理工作量加大。患者的心理状态也是需要重点进行关注的因素，部分心理压力大、焦虑意识强的患者极易出现血管危象，除了做好相应的心理护理干预外，可采用冬眠疗法，保证患者顺利度过血管危象高发期，尤其是经探查伴焦虑的患者。