类风湿关节炎的中医证治

李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤

【摘 要】 类风湿关节炎是最常见、最典型的风湿病之一。收集研究历代医家如娄多峰、路志正、焦树德等论治类风湿关节炎的经验，结合临床实践，总结出类风湿关节炎的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案（正虚痹、邪实痹、痰瘀痹），临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 关节炎，类风湿;风湿病（痹病）;中医药;证治;虚邪瘀

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、慢性、进行性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，为常见风湿病之一，致残率高，严重影响人们的健康。RA属中医学“痹病”范畴，与“历节”“顽痹”“尪痹”等相似[1]。早在《素问·痹论篇》中就有对RA的论述，后世医家论述痹病多遵《黄帝内经》之说，并逐渐完善其理法方药。如宋代《太平圣惠方》《圣济总录》记载大量治疗RA的方药。明·万全《保命歌括》曰：“须制对症药，日夜饮之，虽留连不愈，能守病禁。”强调本病治疗的长期性。中医药治疗RA具有自身优势和特点，笔者在学习婁多峰、路志正、焦树德等风湿大师论治RA经验的基础上，结合临床实践，总结归纳出本病的中医证治。

1 RA的病因病机

RA多为正气不足，卫外不固，或脏腑阴阳失调，邪自内生;或六淫之邪侵袭，痰浊、瘀血闭阻，而致痹。RA的病因病机可概括归纳为正气亏虚、邪气侵袭、痰浊瘀血三个方面，简称为“虚、邪、瘀”。

1.1 正气虚弱 先天禀赋不足，或房劳过度，肝肾亏虚，或素体脾弱，或劳逸过度，或病后产后，耗伤气血，致筋骨关节失养，而致痹;或素体虚弱，卫外不固，邪气侵袭，痹阻肢体关节而致痹。如《灵枢经·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《太平圣惠方》曰：“劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所感，而众痹生焉。”宋·严用和《济生方》曰：“体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”清·董西园《医级》强调曰：“盖邪之感人，非虚不痹。”

1.2 外邪侵袭 长期高温、潮湿环境作业，或久居严寒潮湿之地，或调摄不慎如饮酒当风，或汗出入水，或贪凉卧露，均可致使风寒湿热（毒）等邪侵袭，或邪瘀久化热，壅滞关节筋骨，而致痹。如《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”《灵枢经·阴阳二十五人》曰：“感于寒湿则善痹。”汉·华佗《中藏经》曰：“痹者，风寒暑湿之气中于人。”金·张从正《儒门事亲》则曰：“劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处津湿，痹从外入。”清·林佩琴《类证治裁》曰：“初因风寒湿之邪郁痹阴分，久则化热攻痛。”

1.3 内邪致痹 内生之邪而致痹，如肝阳偏亢，虚风内生;脾胃损伤，湿自内生;痹热体质阴虚，虚热内生;痹气体质阳虚，阴寒内生，内生之邪壅滞经络，痹阻不通;或机体阳盛，阳郁生热，火热毒邪内生，也可致痹。《素问·逆调论篇》曰：“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”《圣济总录》曰：“阳虚生外寒，阴胜生内寒，人身阴阳偏胜，则自生寒热，不必外伤于邪气也。”《证治准绳》曰：“肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨。”清·尤怡《金匮翼》曰：“热痹者，痹热于内也。”

1.4 痰瘀气滞 外邪侵袭，气血凝涩而致瘀;或脏腑失调，津液不化，聚湿成痰;或肝郁气滞，或热伤津伤，血涩为瘀;或跌扑外伤，瘀血滞留，经脉不通不荣而致痹。如《素问·痹论篇》曰：“痹在于脉则血凝而不流。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“支饮作痹。”清·喻昌《医门法律》曰：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。”李用粹《证治汇补》曰：“湿热痰火，郁气死血，留经络四肢，悉能为麻为痹。”《医级》曰：“痹非三气，患在痰瘀。”是对此病因的最佳概括。

综上所述，本病的病因病机不外“虚、邪、瘀”[2]三类。正虚是RA发病的内在因素;邪侵是发病的重要条件;不通（痰瘀）是发病的病理关键。基本病机为经络气血不通，关节筋骨不荣。本病初起多为实证，邪实多以风寒、湿热（毒）、痰瘀、气滞为主;病久邪留伤正，痰瘀互结，多为虚证，或虚实夹杂之证，虚多以气血不足、肝脾肾虚为主;晚期邪入骨骱，可致肢体尪羸、关节畸形;邪入脏腑，则可致肺痹[3]等脏腑痹，多为本虚标实之证[4]。

2 RA的辨证论治

2.1 治疗原则 本病一般分为活动期和缓解期进行虚邪瘀辨证治疗。活动期多出现在RA早中期，以实证为主，多表现为关节肿胀、疼痛明显，甚者可伴高热、红斑等[5]，各项炎性指标较高;或怕风怕冷明显。治疗以祛风、散寒、利湿、清热等祛邪为主，兼以扶正。缓解期多出现在RA的中晚期，以虚证或虚实夹杂为主，关节症状多缓解，但晚期患者可伴关节畸形。治疗以补肝肾、健脾胃、益气血、调阴阳等扶正为主，兼以祛邪;虚实夹杂者攻补兼施;但活血通络贯穿于治疗的始终。另外，要注意配合针灸理疗等综合疗法。

2.2 活动期治疗 活动期多出现在RA早中期，以邪实痹为主，治疗以“祛邪通络”为原则，治疗时可运用疏风散寒，清热利湿，行气活血等法。

2.2.1 风寒湿痹证 肢体关节疼痛，重着、肿胀、屈伸不利，遇寒冷痛增，得热痛减，阴雨天加重;舌质淡，苔白，脉弦。

治法：祛风散寒除湿，活血养血通络。

方药：通痹汤[6-7]（《娄多峰论治痹病精华》）。当归、丹参、海风藤、独活、钻地风各18 g，鸡血藤、透骨草、香附各21 g。若风偏胜者，加羌活12 g、防风9 g、威灵仙15 g;寒偏胜者，加桂枝9 g;湿偏胜者，加薏苡仁30 g;风湿痹阻者，以羌活胜湿汤加减;兼气虚者，加黄芪30 g、白术30 g。

本证为邪实痹寒证，多见于RA早期，好发于春秋或冬春季节更替之时，多由外感风寒湿之邪，痹阻关节经络所致，病位较浅，多在肌表经络之间，经治后易趋康复。患者往往对气候变化敏感，甚则局部肌肉萎缩、关节僵硬等。

2.2.2 风湿热痹证 肢体关节游走性疼痛、重着，局部灼热红肿，或有热感，痛不可触，遇热则痛重，得冷稍舒，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，或有恶风发热，舌红苔黄腻，脉濡数或浮数。

治法：疏风除湿，清热通络。

方药：清痹汤[6-7]（《娄多峰论治痹病精华》）。忍冬藤60 g，败酱草、青风藤、老鹳草各30 g，土茯苓21 g，丹参20 g，络石藤18 g，香附15 g。若风邪胜者，加防风9 g、羌活18 g、威灵仙15 g、海桐皮15 g;热邪胜者，加生石膏30 g、知母20 g;湿邪胜者，加薏苡仁30 g、萆薢15 g;风热表证者，加金银花15 g、连翘9 g。

本证为邪实痹热证，多见于RA早期，多由外感风湿热之邪，或感风寒湿邪郁久化热，痹阻关节经络所致，病位不深，应积极治疗。若治疗不当，热毒炽盛，病邪深入，治疗困难。

2.2.3 湿热痹阻证 肢体关节肿胀、疼痛、重着，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，身热，舌质红，苔黄膩，脉濡数或滑数。

治法：清热利湿，活血通络。

方药：当归拈痛汤（《医学启源》）。知母、泽泻、猪苓、白术各20 g，当归、人参、葛根、苍术各15 g，茵陈、羌活各12 g，升麻、防风、黄芩各9 g，炙甘草6 g。若发热明显者，加生石膏、忍冬藤各30 g;关节肿胀明显者，加白花蛇舌草、菝葜各30 g，萆薢20 g;下肢肿痛明显者，可加川牛膝、木瓜、薏苡仁各30 g。

本证是RA临床常见证型之一，多见于RA活动期，治疗时尤应注重清热除湿，热邪虽可速清，而湿邪难以快除，湿与热相搏，如油入面，胶着难愈，故本证可持续时间较长。若失治误治，病延日久，病邪深入，必然殃及筋骨，而致骨质破坏。本方的配伍特点是祛邪为主，且祛邪不伤正;兼扶正通络。临证根据情况适当加减变化，效果突出。

2.2.4 热毒痹阻证 关节红肿热痛，不可触摸，动则疼甚，屈伸不利，肌肤出现皮疹或红斑，高热或有寒战、面赤咽痛，口渴心烦，甚则神昏谵语，溲黄、大便干，舌红或绛，苔黄，脉滑数或弦数。

治法：清热解毒，凉血通络。

方药：清瘟败毒饮（《疫毒一得》）加减。生石膏、生地黄、犀角（水牛角代替）各30 g，桔梗、黄芩各9 g，牡丹皮、生栀子、知母、玄参各20 g，连翘、赤芍各15 g，竹叶、黄连各12 g，甘草9 g。若肿痛者，加防己20 g、忍冬藤30 g、桑枝15 g、苍术15 g;高热神昏谵语者，加安宫牛黄丸;衄血、尿血者，加藕节炭20 g、白茅根15 g、茜草12 g。

本证见于RA急性活动期，此时可配合西药如非甾体抗炎药、糖皮质激素等以“急则治其标”。病情稳定后逐步撤减西药，以中药巩固治疗。

2.2.5 寒湿痹阻证 肢体关节冷痛、重着、顽麻，痛有定处，屈伸不利，昼轻夜重，畏冷肢凉，遇寒痛剧，得热痛减，或痛处肿胀，舌质胖淡，舌苔白滑，脉弦紧，弦缓或沉紧。

治法：祛湿散寒，通络止痛。

方药：顽痹寒痛饮[6-7]（《娄多峰论治痹病精华》）。黄芪、独活、丹参、老鹳草、鸡血藤、络石藤各30 g，当归、醋延胡索各20 g，桂枝15 g，制川乌、制草乌各9 g，甘草10 g。若偏湿者，加薏苡仁30 g、防己15 g;关节畸形者，加炒山甲9 g、乌蛇15 g、全蝎12 g等。

本证为邪实痹寒证，多见于RA早期，好发于春秋或冬春季节更替之时，多由外感风寒湿之邪痹阻关节经络所致，以邪实为主，应积极正确治疗，以免病久体虚，病邪深入。

2.2.6 寒热错杂证 肢体关节疼痛、肿胀，自觉局部灼热，关节活动不利，全身畏风恶寒，脉象紧数，舌苔黄白相兼;或关节红肿热痛，伴见结节红斑，但局部畏寒喜热，遇寒痛增，苔黄或白，脉弦或紧或数;或关节冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身热不扬，口渴喜饮;或肢体关节疼痛较剧，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、变形，伸屈不便，伴午后潮热，夜卧盗汗，舌质红，苔薄白;或寒痹症状，但舌苔色黄;或热痹表现，但舌苔色白而厚。

治法：益气养血，通经活络。

方药：顽痹尪羸饮[6-7]（《娄多峰论治痹病精华》）。黄芪、桑寄生、制首乌、透骨草各30 g，当归、丹参各20 g，白术、五加皮各15 g，淫羊藿、炒山甲各10 g，乌梢蛇12 g，甘草9 g。若偏寒者，加桂枝12 g、制川乌9 g、制草乌9 g;偏热者，加败酱草20 g、牡丹皮15 g;关节畸形者，加全蝎15 g;肌肤麻木者，加丝瓜络20 g;痰瘀互结、留恋病所者，可加破血散瘀搜风之土鳖虫、蜈蚣等虫类药。

本证可见寒热并存，其病机复杂，但非寒热之邪并侵，而多由气血不通，壅滞经脉，形成寒热错杂、虚实夹杂的错综复杂状态，为邪实之痹。治疗应清热散寒、扶正祛邪兼顾。

2.3 缓解期治疗 缓解期多出现在RA中晚期，以正虚痹、痰瘀痹为主，多表现为本虚为主或虚实并见。病机特点多为本虚标实、虚实夹杂。故治疗以“扶正为主兼化瘀祛痰通络”为原则，标本兼顾，可选用滋补肝肾，益气养血，活血化瘀，祛痰通络等法。

2.3.1 虚热证 四肢关节肿胀、僵硬、疼痛，局部热感，活动不利，发热（自觉发热、五心烦热、头面烘热、骨蒸潮热）或低热不退，颧红，乏力，盗汗，口鼻干燥，咽干咽痛，口干苦欲饮，小便短黄，大便干结;舌质红少津，无苔或薄黄苔，脉细数。

治法：滋阴清热，通经活络。

方药：历节清饮[6-7]（《娄多峰论治痹病精华》）。忍冬藤60 g，土茯苓、嫩桑枝、萆薢、晚蚕砂、青风藤、生黄芪、丹参各30 g，怀生地黄、知母、石斛、香附各20 g，防己15 g，山栀子12 g。若兼风热表证者，加连翘9 g、葛根20 g;气分热胜者，加生石膏15 g;湿热胜者，加防己12 g，白花蛇舌草、薏苡仁、菝葜各30 g;伤阴者，加麦冬20 g、玉竹15 g。

本证为RA的常见证型，多见于RA中晚期，临床上治疗以养阴清热为主[8]。

2.3.2 虚寒证 肢体关节筋骨冷痛，肿胀，抬举无力，屈伸不利，形寒肢冷，四肢欠温，腰膝冷痛喜温，神疲乏力，男子阳痿，女子宫寒，月经后期、痛经，小便频数色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

治法：温阳散寒，通络止痛。

方药：阳和汤（《外科证治全生集》）加味。熟地黄、黄芪、淫羊藿、丹参各30 g，当归、杜仲各20 g，鹿角胶15 g，肉桂、白芥子、姜炭、制川乌、制草乌各9 g，制附片3～9 g，麻黄、生甘草各6 g。

若风胜者，加防风9 g，羌活、威灵仙各20 g;寒胜者，加细辛3～5 g;湿胜者，加炒薏苡仁30 g;阳虚便溏明显者，加巴戟天、补骨脂各30 g。

本证临床以妇女产后感邪所致的RA多见，临床上除温阳散寒外，还应益气养血。

2.3.3 肝肾亏虚证 四肢关节肿胀、僵硬、疼痛，甚则变形，功能受限，伴头晕眼花、耳鸣，形体消瘦，腰膝酸困不适，失眠多梦，男子遗精，女子月经量少等;舌质淡红，少苔或薄黄苔，脉细数。

治法：滋补肝肾，通经活络。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）。独活25 g，桑寄生、当归、芍药、熟地黄各20 g，茯苓、人参各18 g，杜仲15 g，牛膝、川芎、秦艽各12 g，防风9 g，肉桂、甘草各6 g，细辛3 g。若寒偏盛者，加麻黄9 g，或加制川乌、制草乌各9 g;气虚者，加黄芪30 g;关节畸形者，加炒山甲6 g、乌蛇15 g、全蝎12 g;阳虚明显者，加附子9 g、淫羊藿10 g。

本证多见于RA中晚期，骨质破坏者，遵循“缓则治其本”的原则，滋补肝肾，强筋壮骨。

2.3.4 气血两虚证 四肢骨节烦疼，僵硬，变形，肌肉萎缩，筋脉拘急，怕风怕冷，手足发麻，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸，纳呆，多梦或失眠，伴腰膝酸软无力、气短;女子月经量少色淡，延期甚或经闭;舌淡无华或舌淡红，苔少或无苔，脉沉细或细弱无力。

治法：益气养血，通阳蠲痹。

方药：黄芪桂枝青藤汤[6-7]（《娄多峰论治痹病精华》）。黄芪90 g，桂枝15 g，白芍、青风藤、鸡血藤各30 g，炙甘草6 g，生姜5片，大枣5枚。若风邪偏盛者，加海风藤30 g;血虚心悸，肢体麻木者，重用白芍，加首乌15 g、枸杞子15 g;肿胀甚者，加白芥子6 g、皂角刺6 g。

本证为正虚痹，多见于RA晚期，病久耗气伤血者。本方以扶正治本为主，是娄多峰教授在黄芪桂枝五物汤基础上加味而成。临床可根据病情将药物用量加减：如黄芪90～120 g、青风藤30～45 g、桂枝15～30 g。临床观察，黄芪用至90～120 g效果显著，本方黄芪用量宜从30 g开始，逐步加大剂量。

2.3.5 气虚血瘀证 肢体关节肌肉刺痛，痛处固定不移，拒按，往往持久不愈，或局部有硬结、瘀斑，或关节变形，肌肤麻木，甚或肌萎着骨，肌肤无泽，面淡而晦暗，身倦乏力，少气懒言，口干不欲饮，妇女可见闭经、痛经，舌质淡紫有瘀斑或瘀点，脉沉涩或沉细无力。

治法：益氣养血，活血化瘀。

方药：补阳还五汤（《医林改错》）加减。生黄芪30～60 g，当归尾、白术各15 g，赤芍、川芎、茯苓、丹参各12 g，红花、桃仁各9 g，地龙、党参各10 g，升麻、桂枝、甘草各6 g。若偏寒者，加制附子6 g;上肢重者，加桑枝15 g、威灵仙12 g;下肢大关节肿痛者，加川牛膝15 g、川续断20 g、独活20 g、生薏苡仁30 g。

2.3.6 痰瘀互结证 关节肿痛变形，痛处不移，多为刺痛，屈伸不利，或僵硬，局部色暗，肢体麻木，皮下结节，面色黧黑，肌肤失去弹性按之稍硬，或有痰核瘀斑，或胸闷痰多，眼睑浮肿，口唇紫暗;舌质紫暗或有斑点，苔白腻或薄白，脉弦涩。

治法：活血祛痰，行气通络。

方药：化瘀通痹汤[6-7]（《娄多峰论治痹病精华》）加减。当归18 g，丹参、透骨草各30 g，鸡血藤21 g，制乳香、制没药、白芥子各9 g，香附、延胡索各12 g，云苓20 g，陈皮12 g。若偏寒者，加桂枝12 g、制川乌9 g;偏热者，加败酱草30 g、牡丹皮15 g;关节畸形者，加炒山甲9 g、乌蛇18 g、全蝎15 g。伴见血管炎、脉管炎患者，合四妙勇安汤;臂肘肿胀者，多为淋巴回流阻塞，加莪术，或指迷茯苓丸配以水蛭、泽兰、蜈蚣。

本证为痰瘀痹，多见于RA中晚期，本病病程漫长，久病不愈，正气亏虚，多痰多瘀，痰瘀胶结，难以祛除，又加重病情，形成恶性循环。因此，化瘀祛痰应与扶正结合起来，痰瘀才能祛除。

以上各证型若关节疼痛甚者，可选用石楠叶、老颧草、岗稔根、忍冬藤、虎杖、金雀根等;由于本病顽固难愈，非草木之品所能奏效，故可参以血肉有情之物如蕲蛇、乌梢蛇、白花蛇等外达肌肤，内走脏腑之截风要药，及虫蚁搜剔之虫类药。

3 病案举例

患者，女，20岁，2017年11月26日初诊。以四肢关节肿痛半年，加重1周为主诉。患者2017年5月感冒后出现双腕、双踝关节游走性肿痛，在当地医院多方治疗，效不明显，双手近端指间关节相继出现肿痛，近1周来肿痛加重。时症见：双腕、双踝及双手近端指间关节肿痛，局部热感，双手晨僵2 h。舌质红，苔薄黄腻，脉弦数。实验室检查红细胞沉降率（ESR）64 mm·h-1，类风湿因子（RF）87 IU·mL-1。中医诊断：顽痹（风湿热痹）。西医诊断：类风湿关节炎。治法：清热利湿，疏风活血通络。处方：忍冬藤60 g、防己18 g、桑枝30 g、青风藤12 g、秦艽21 g、老鹳草20 g、败酱草30 g、络石藤18 g、土茯苓21 g、萆薢21 g、薏苡仁30 g、香附30 g、当归21 g、丹参30 g、陈皮12 g。15剂，水煎服。医院制剂热痹清片、着痹畅片每次3～8片，每日3次，口服。

2017年12月10日二诊，患者症状减轻，双手晨僵缓解，双踝肿痛明显改善，守上方加肿节风30 g，20剂，水煎服。热痹清片、着痹畅片继续服用。

2018年1月2日三诊，患者双腕、双手近端指间关节肿痛明显减轻，局部热感消失，双手晨僵10 min，双踝关节肿痛消失。守上方去萆薢，30剂，水煎服。热痹清片、着痹畅片继续服用。

2018年2月5日四诊，患者关节肿痛均消失。中药停服，热痹清片、着痹畅片继续服用3个月。

2018年5月6日五诊，患者关节症状无反复，复查ESR、RF正常。热痹清片、着痹畅片减为5片，每日3次，继续服用3个月后停服。2019年5月随访未复发。

按语：本例患者病程不长，ESR较快，属RA活动期，根据症状表现，当属邪实痹热证——风湿热痹。其病机为风湿热邪阻络，气血瘀滞，痹阻关节经络。因此治疗以清热利湿、疏风活血通络为法，方用娄多峰教授之清痹汤加味。方中忍冬藤、败酱草、土茯苓、防己、萆薢、薏苡仁清热利湿消肿;青风藤、络石藤、老鹳草、桑枝、秦艽祛风湿、通经络;以上大队药物清热利湿祛邪为主，丹参、当归、陈皮、香附活血理气通络，祛瘀为辅;当归又能补血养血以扶正补虚。因此，本方针对病机（邪实为主：湿热之邪兼风邪;瘀血次之，正虚更次），祛邪为主，辅以活血化瘀通络，兼顾正气;根据虚邪瘀三者的不同程度辨证用药，使ESR恢复正常，症状消失往往也速，取得良好的效果。

4 结 语

RA是临床上最为常见的风湿病，其致残率高，危害较大。西医对RA的治疗主要有非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素以及生物制剂等。由于西药的不良反应，以及经济负担等因素，越来越多的患者选择中医药治疗。近年来，中医药疗效不断提高，治疗方法也不断增多。中医药治疗RA优势明显，既可增强疗效，改善患者生活质量，又能在一定程度上减少和抑制西药引起的不良反应。中医药治疗RA的研究进展很快，也取得了令人瞩目的成果，但仍存在很多有待提高和完善的问题。如辨证方法杂乱，证型不统一，仍然是制约中医药应用和推广的重要因素。而应用“虚邪瘀”理论辨治RA，则能事倍功半，简明实用，疗效明显。从临床上看，RA中醫病因病机复杂，但总不外“虚邪瘀”三类。发作期多为邪实痹，缓解期多为正虚痹、痰瘀痹，临床上邪、瘀与虚多相互兼夹，甚者虚邪瘀并重，治疗困难。本病治疗，应辨其虚实、寒热及病邪的偏盛，确定“虚邪瘀”的内容和程度，针对虚邪瘀不同的病机制定治法：邪实以祛邪为主，兼以化瘀、扶正;正虚以扶正为主，兼以祛邪、化瘀;痰瘀以化瘀祛痰为主，兼以扶正、祛邪;但活血通络贯穿于本病治疗的始终。虚邪瘀辨证治疗RA，可取得良好的效果。

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收稿日期：2020-04-15;修回日期：2020-05-20