针灸治疗类风湿关节炎的系统评价再评价

陈超云 李炳钻 王建嗣 黄苏萍 洪昆达

【摘 要】目的：对针灸治疗类风湿关节炎的Meta分析/系统评价进行再评价。方法：计算机检索中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）、Pubmed、Cochrane Library等数据库发表的有关针灸治疗类风湿关节炎的系统评价，检索时间为数据库建立至2019年12月，并用AMSTAR量表和GRADE pro软件分别对纳入研究进行方法学质量和证据等级评价。结果：最终纳入14个研究，AMSTAR评分在5～10分，质量中等，GRADE证据等级偏低。针灸治疗类风湿关节炎总有效率优于对照组，但在晨僵、关节肿胀、视觉模拟评分法评分、类风湿因子、红细胞沉降率、C-反应蛋白等结局指标方面未见明显优势。结论：针灸治疗类风湿关节炎的Meta分析方法學质量中等以及证据等级质量偏低，但是综合近年来该方面的研究进展，推介针灸作为一种补充替代疗法改善类风湿关节炎患者的临床症状，值得尝试。

【关键词】 关节炎，类风湿;针灸;Meta分析/系统评价;系统评价再评价

【ABSTRACT】Objective：To reevaluate the meta-analysis and systematic evaluation for the treatment of rheumatoid arthritis with acupuncture and moxibustion.Methods：Systematic reviews on the treatment of rheumatoid arthritis published in CNKI，Wanfang，VIP，PubMed and Cochrane library were searched by computer from the establishment of the database to December 2019.The methodological quality and evidence level of the included studies were evaluated by AMSTAR scale and software GRADE Pro respectively.Results：A total of 14 studies were included，with AMSTAR score of 5～10，medium quality and low GRADE evidence level.The total effective rate of the treatment group was better than that of the control group，with no obvious advantage in morning stiffness，joint swelling，visual analog score，rheumatoid factor，erythrocyte sedimentation rate，C-reactive protein and other outcome indicators.Conclusion：The quality of meta-analysis methodology in treating rheumatoid arthritis with acupuncture and moxibustion is medium and the quality of evidence level is low.However，based on the research progress in this field in recent years，it is worth trying to recommend acupuncture as a complementary alternative therapy to improve the clinical symptoms of patients with rheumatoid arthritis.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;acupuncture and moxibustion;meta-analysis/systematic review;re-evaluation of systematic review

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种

以慢性、侵袭性关节炎为主要病变的自身免疫性疾病[1]，其主要病理改变为关节滑膜炎症浸润，继而出现关节软骨和骨破坏，甚至导致关节畸形和活动障碍[2]。流行病学调查显示，我国RA患病率为0.42%，总患病人数约500万[3]。RA患者长期关节疼痛，疾病后期关节毁损、畸形，不仅严重影响患者的工作和生活质量，还给家庭和社会带来巨大的经济负担。目前RA治疗多使用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂等缓解症状[4]，但不良反应也限制其使用，因此寻求安全可靠的补充替代疗法尤为重要。

针灸是基于中医传统理论，通过针刺体表穴位从而达到治疗效果[5]，已有多篇系统评价分析其治疗RA的疗效。系统评价作为循证医学最高等级证据，方法学质量及证据等级也决定其是否能为临床工作决策者提供正确参考价值。本研究拟通过系统评价再评价，分析该方面系统评价存在的问题，以期为临床决策提供更好的循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）、Pubmed、Coch-rane Library等数据库，检索时间为数据库建立至2019年12月，检索字段采用主题词及自由词相结合的方式，同时手工检索纳入系统评价中的参考文献，提高文献查全率。中文检索词包括“针灸”“电针”“火针”“温针灸”“蜂针”“类风湿关节炎”“系统评价”“Meta分析”。英文检索词包括“acupuncture”“rheumatoid arthritis”“systematic review”“meta-analysis”。

1.2 纳入标准 ①研究类型：针灸治疗RA的系统评价及Meta分析。②研究对象：临床诊断为RA的患者，不限年龄、病程、国籍。③干预措施：治疗组以针灸为主，包括电针、火针、温针、蜂针等，对照组为西药、中药、假针刺或安慰剂治疗。④主要结局指标：总有效率、晨僵、关节肿胀、视觉模拟评分法（VAS）评分。次要结局指标：类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）。

1.3 排除标准 ①仅做描述性分析的文献;②重复文献;③数据无法提取的文献。

1.4 资料筛选和提取 将检索的文献题目导入文献管理器，去除重复文献，由2名研究者独立阅读题目及摘要进行初筛，对符合初筛的文献下载后进行阅读，根据纳入、排除标准决定是否纳入，如遇分歧由第3名研究者進行判定。文献提取资料包括作者、发表年份、纳入文献及病例数、干预方式、质量评价方法、结局指标、主要结论。

1.5 文献方法学及证据质量评价 纳入的系统评价采用AMSTAR量表[6-7]和GRADE方法[8-9]分别进行方法学质量评价及证据质量等级评价。AMSTAR量表共包含11个条目，0～4分为低质量，5～8分为中等质量，9～11分为高质量。采用GRADE pro软件对系统评价进行证据质量分级，主要从局限性、间接性、不一致性、精确性、发表偏倚等5个方面将证据等级分为高级、中级、低级和极低级。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检出511篇文献，删除重复文献246篇，阅读题目和摘要初筛，获得17篇文献，经阅读全文，2篇[10-11]仅对数据进行描述性分析，1篇[12]仅在Cochrane Library注册计划书，未完成，予以剔除，最终纳入14篇文献[13-26]。

2.2 纳入文献的基本特征 14篇文献中，2篇[21，23]为学位论文，其余均为期刊论文，文献发表时间为2005年至2017年，中文文献10篇[15-16，18-24，26]，外文文献4篇[13-14，17，25]。干预措施治疗组主要为针灸、火针、温针、蜂针，对照组为假针刺、西药、中药、安慰剂等。在质量评价上，均采用Jadad量表或偏倚风险评估。在结论总结上，3篇外文文献[13-14，17]认为目前证据无法支持针灸治疗RA有效，1篇外文文献[25]认为可能有效，10篇中文文献[15-16，18-24，26]认为针灸可不同程度改善RA症状。纳入文献基本特征见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价 对纳入的文献采用AMSTAR量表进行方法学质量评价，得分5～10分，总体质量中等。具体评分见表2。

2.4 主要指标及证据等级

2.4.1 总有效率 11篇文献[14-16，18-22，24-26]进行总有效率评价。LEE等[14]将针刺与药物比较，差异无统计学意义（RR = 1.12，95%CI = [0.99，1.28]，P = 0.08），证据等级为中级。移康等[15]将针药结合与药物比较，差异有统计学意义（RR = 1.14，95%CI = [1.04，1.24]，P < 0.05），证据等级为低级。罗顺元等[16]将针灸与药物比较，差异有统计学意义（OR = 3.75，95%CI = [2.06，6.81]，P < 0.000 1），证据等级为极低级。任超展等[18]将针药结合与药物比较，差异有统计学意义（OR = 3.59，95%CI = [2.72，4.74]，P < 0.000 01），证据等级为低级。吴燕[19]将针灸与药物比较，差异有统计学意义（OR = 3.20，95%CI = [2.23，4.59]，P < 0.000 01），证据等级为低级。张星华等[20]将针灸与药物比较，差异有统计学意义（OR = 2.73，95%CI = [2.18，3.41]，P < 0.000 01），证据等级为中级。刘潇桐[21]将针灸与药物比较，差异无统计学意义（RR = 1.06，95%CI = [0.97，1.15]，P = 0.2），证据等级为中级。张宇叶等[22]将温针与毫针、药物比较，差异有统计学意义（OR = 3.60，95%CI = [2.38，5.44]，P < 0.000 01），证据等级为低级。苏慧媛等[24]将针灸与雷公藤片比较，差异无统计意义（OR = 1.05，95%CI = [0.97，1.13]，P = 0.21），证据等级为低级;将针灸与DMARDs比较，差异有统计学意义（RR = 1.23，95%CI = [1.07，1.40]，P = 0.02），证据等级为低级。LI等[25]将针灸与药物比较，差异有统计学意义（RR = 1.19，95%CI = [1.08，1.31]，P = 0.001），证据等级为低级。张凯等[26]将火针与西药比较，差异无统计学意义（RR = 1.22，95%CI = [0.97，1.52]，P = 0.09），证据等级为极低级。

2.4.2 晨僵 2篇文献[15，17]进行晨僵时间评价。移康等[15]将针药结合与药物比较，差异有统计学意义（WMD = 0.41，95%CI = [0.19，0.62]，P < 0.05），证据等级为极低级。LEE等[17]将蜂针与空白对照比较，差异无统计学意义（WMD = -0.3，95%CI = [-1.01，0.41]，P > 0.05），证据等级为极低级。

2.4.3 关节肿胀 5篇文献[13-15，17，23]进行关节肿胀评价。CASIMIRO等[13]将电针与假针刺组比较，差异无统计学意义（WMD = -1.0，95%CI = [-3.11，1.11]，P > 0.05），证据等级为中级。LEE等[14]将针刺与药物比较，差异无统计学意义（WMD = 0.25，95%CI =[-1.31，1.82]，P = 0.75），证据等级为低级。移康等[15]将针药结合与药物比较，差异无统计学意义（WMD = 1.97，95%CI = [0.20，3.73]，P > 0.05），证据等级为极低级。LEE等[17]将蜂针与空白对照比较，差异有统计学意义（WMD = -0.5，95%CI = [-0.7，-1.7]，P < 0.05），证据等级为极低级。陈明英[23]将针灸与假针刺比较，差异无统计学意义（MD = 0.44，95%CI = [-0.34，1.21]，P = 0.21），证据等级为中级。

2.4.4 VAS评分 4篇文献[13-14，17，23]采用VAS评分对疼痛进行评价。CASIMIRO等[13]将针灸与假针刺比较，差异无统计学意义（MD = -7.0，95%CI = [-14.4，0.4]，P > 0.05），证据等级为中级;将电针与假针刺比较，差异有统计学意义（MD = -2.0，95%CI = [-0.36，-0.04]，P < 0.05），证据等级为极低级。LEE等[14]将针刺与假针刺比较，差异无统计学意义（WMD = -0.46，95%CI = [-1.70，0.77]，P = 0.46），证据等级为低级;将针刺与药物比较，差异无统计学意义（WMD = 1.53，95%CI = [-0.57，3.63]，P = 0.15），证据等级为中级。LEE等[17]将蜂针与空白对照比较，差异有统计学意义（WMD = -10.4，95%CI = [-16.47，-4.33]，P < 0.05），证据等级为极低级。陈明英[23]将针灸与假针刺比较，差异无统计学意义（MD = -1.1，95%CI = [-2.73，-0.54]，P = 0.19），证据等级为低级;将针灸与药物比较，差异有统计学意义（MD = -1.2，95%CI = [-1.94，-0.46]，P = 0.001），证据等级为极低级。

2.4.5 RF 3篇文献[15，20，24]进行RF评价。移康等[15]将针药结合与药物比较，差异有统计学意义（SMD = 0.41，95%CI = [0.17，0.64]，P < 0.05），证据等级为极低级。张星华等[20]将针灸与药物比较，差异有统计学意义（MD = -2.92，95%CI = [-5.6，-0.25]，P = 0.001），证据等级为中级。苏慧媛等[24]将针灸与雷公藤多苷片比较，差异无统计学意义（WMD = -5.04，95%CI = [10.89，0.81]，P = 0.09），证据等级为低级。

2.4.6 ESR 3篇文献[15，17，20]进行ESR评价。移康等[15]将针药结合与药物比较，差异有统计学意义（WMD = 5.3，95%CI = [3.46，7.14]，P < 0.05），证据等级为低级。LEE等[17]将蜂针与空白对照比较，差异无统计学意义（WMD = -2.3，95%CI = [-10.17，5.57]，P > 0.05），证据等级为极低级。张星华等[20]将针灸与药物比较，差异有统计学意义（MD = -2.99，95%CI = [-4.78，-1.21]，P = 0.001），证据等级为中级。

2.4.7 CRP 2篇文献[17，20]进行CRP评价。LEE等[17]将蜂针与空白对照比较，差异无统计学意义（WMD = 1.4，95%CI = [-8.27，5.47]，P > 0.05），證据等级为极低级。张星华等[20]将针灸与药物比较，差异有统计学意义（MD = -1.44，95%CI = [-2.44，-0.44]，P = 0.005），证据等级为中级。

3 讨 论

3.1 针灸治疗RA的疗效 本研究纳入14篇文献，3篇外文文献[13-14，17]对针灸治疗RA疗效持消极态度，1篇外文文献[25]认为可能有效（国内作者），10篇中文文献[15-16，18-24，26]肯定了针灸治疗效果，但支持该结论的结局指标目前主要体现在总有效率，证据等级为低、中级。晨僵、关节肿胀、VAS评分、RF、ESR、CRP等结局指标，少部分文献合并有统计学意义，但总体仍偏向阴性结局。基于国内外系统评价纳入文献有差异，结果不一致，笔者做以下分析：①针灸起源于中国，虽然外国学者在方法学的使用上科学，但缺乏中医理论的指导支持。中医学认为，RA属“痹证”范畴，病因病机主要为寒湿、湿热、寒热夹杂痹阻经脉[27]。因此不同状态下针刺选穴不同，治疗效果不一。②操作者的经验以及操作质量也影响结果，国内专家长期从事针灸治疗，在选穴、针刺方式、行针手法，以及针刺时间的把握上，整体水平优于外国学者。③外国学者制作系统评价在对照措施选择上常倾向于假针刺组而排除药物对照，假针刺又细分为空白对照（非刺入皮肤）和非穴位对照（有针刺入），非穴位对照可能是产生结果不一致的原因之一。WANG等[10]研究也提及非穴位对照可能改善RA症状，BRINKHAUS等[28]研究也表明针刺在改善疼痛方面并未优于非穴位对照;因此，寻求生理上不活跃但可信的非穴位对照尤为重要。另一方面，国内学者制作系统评价在对照措施选择上不统一，常包含理疗、中药或西药。④中文数据库包含绝大多数的针灸研究，而外国学者常忽略中文数据库。⑤时间上，外国学者发表的系统评价更新少，时间较早，中文系统评价都是近几年发表，且最新发表的外文系统评价[11]（纳入43篇）描述性分析也肯定针灸疗效。⑥国内文章常倾向于报告阳性结果，存在发表偏倚，这可能是国内系统评价结局普遍有效的原因之一。目前研究表明，针灸可通过抗炎[29]、抗氧化[30]、调节免疫功能[11]、激活内源性阿片肽[31]，从而改善RA症状。因此，笔者认为针刺作为一种安全性好的治疗方式，在改善RA患者功能和提高生活质量方面还是值得肯定和尝试的。

3.2 针灸治疗RA的系统评价方法学质量仍有缺陷 AMSTAR作为评价Meta分析方法学质量，具有良好的效度和信度[32]。本研究通过AMSTAR量表对纳入的14篇文献进行评价，发现仅有2篇在Cochrane Library注册计划书，这对结果的严谨性有一定影响;部分研究忽略中文数据库的检索，可能存在检索不全;8篇文献未提及灰色文献的纳入;仅有2篇文献提供排除文献清单，不排除部分研究为结果阳性而删减随机对照试验;2篇文献在结果的解释上存在不合理，夸大了临床疗效。2篇文献在结果合并过程中异质性大，仍使用固定效应模型合并;10篇文献缺乏发表偏倚评估;仅有3篇文献说明相关利益关系。考虑到针灸为非药物研究，因此笔者认为相关利益关系对系统评价影响小。

3.3 针灸治疗RA的系统评价证据等级偏低 本研究通过GRADE对纳入系统评价进行证据质量等级评定，结果大部分文献结局指标证据等级为低级、极低级，少部分为中级，说明证据等级偏低。主要原因在于纳入的原始文献质量低，包括未能合理分组（存在合并用药、主要干预手段不统一）、未能采用科学随机方法分组、原始研究未能正确设盲、未能有效随访。因此，临床研究工作者应开展更多方法学合理、大样本、多中心随机对照试验验证针灸治疗RA的疗效，同时应该纳入高质量的原始研究，对于设计不合理的原始研究应予以剔除。

3.4 本研究的局限性 一方面，笔者虽然严格按照AMSTAR量表条目对证据质量评价和GRADE pro软件对系统评价进行证据质量分级，但评价过程仍存在一定的主观性。另一方面，纳入研究合并值采用的效应量不一样，笔者未进行合并。

4 结 论

目前，针灸治疗RA的Meta分析方法学质量缺陷以及证据等级质量偏低，但是综合近年来该方面的研究进展，笔者仍推介针灸作为一种补充替代疗法改善RA患者的临床症状，值得尝试。同时，提醒临床工作者开展更多研究验证其疗效。

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收稿日期：2020-02-29;修回日期：2020-04-18