调和营卫法在类风湿关节炎中的运用浅析

2020-09-21王宏尹飞王伟强杨小黎李娟张玲彭江云

风湿病与关节炎 2020年7期

王宏尹飞王伟强杨小黎李娟张玲彭江云

【摘要】类风湿关节炎由外感风寒湿等邪痹阻经脉而发，然“邪之所凑，其气必虚”，营卫理论是中医基础理论的重要组成部分，认为营卫失和是疾病发生的基础。当营卫失和时，外邪风、寒、湿等趁虚侵入机体，痹阻经络，使得气血运行凝滞，出现四肢关节疼痛而发病。基于该理论，提出调和营卫以治本，祛风、散寒、除湿以治标。

【关键词】关节炎，类风湿;调和营卫;理论浅析

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1-2]。本病多见于中年女性，我国患病率约为0.32%～0.36%[3]。中医古籍中没有RA病名记载，根据临床症状可归属于“痹病”范畴。《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”指出RA的发生与营卫关系密切，因营卫失和而致腠理不固，风、寒、湿等外邪容易侵袭机体，导致气血行涩，经络不通而发为痹证。故笔者将从营卫理论着手，探讨营卫与RA发病的关系及调和营卫法在RA治疗中的运用，以期为今后临床辨治提供新思路。

1 营卫理论探源

《灵枢经》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫。”揭示了营卫二气均来源于脾胃化生之水谷精微之气，五脏六腑皆受之所养，是人体重要的营养物质。又云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末……卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间。”详细介绍了营卫二气的生理功能，营气入脉化血以营养四肢经脉，卫气行于四肢、皮肉，起到温润肌腠、抵御外邪侵袭的作用。《灵枢·本藏》曰：“卫气和则……腠理致密矣。”若卫气和，腠理密，则外邪难以入侵机体而致病。《伤寒论》曰：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。”营在内，卫在外，内外相应、阴阳相贯是人体健康的关键所在，若营卫失和变生他病，应调其营卫，营卫和则愈。

2 营卫不和是RA发病关键

《素问直解》曰：“痹，闭也，血气凝涩不行也。有风寒湿三气之痹……荣卫流行，则不为痹，痹之为病……举而论之，故曰《痹论》。”痹者，闭塞不通之义，多由感受风、寒、湿等邪气阻滞人体经络，致使气血运行不畅，出现肢体、关节、筋骨疼痛不适。《素问·痹论篇》曰：“帝曰：荣卫之气亦令人痹乎。岐伯曰：荣者……卫者……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”明确指出营卫之气不和可发为痹病。《类证治裁》云：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……久而成痹。”《金匮要略浅注补正》曰：“因营卫素虚，风入而痹之，故外之营卫痹而身体不能自收持，或拘急不得转侧，内之营卫痹而口不能言，冒昧不知痛。”认为痹病发病前提乃营卫失和，腠理失固，防御功能减退，风寒湿等外邪易于痹阻经脉关节，使血气凝涩不行而发病。若营卫调和，风寒湿邪不得侵入机体而不发痹病。《黄帝内经》云：“阴平阳秘，精神乃治。”营卫二气分属一阴一阳，营卫相贯，如环无端，病从何生？总之，营卫失和是RA的病机关键所在，对临床诊治、预防起着重要的理论指导作用。

3 调和营卫为治病之本

RA发病常因营卫失和，腠理不固，风、寒、湿等外邪侵袭机体，导致气血行涩，经络不通。营卫分属一阴一阳，凡病不外乎阴阳失调，其治则以“察阴阳所在而调之，以平为期”为主，故临床上无论外感杂病皆可从营卫论治，使营卫和、经脉通、病邪除。“调和营卫”法见于张仲景《伤寒论》，其中桂枝汤又为“调和营卫”法的核心方剂，柯琴称其为“仲景群方之魁”。方中桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳，散寒止痛;芍药酸苦微寒，益阴养营，合桂枝一阴一阳，调和营卫。再配伍生姜辛温，既助桂枝散寒祛邪，又能温养脾胃;大枣甘平，既能助芍药益阴养营，又能益气补中;甘草调和诸药。三药合用，可健脾而行脾胃之阳，助调和营卫之效。临床根据营卫致病之理随症加减，变化无穷。偏于上肢者，加姜黄、苏木、丝瓜络;偏于下肢者，加独活、牛膝;偏于肩背者，加麻黄、葛根。

现代实验研究证明，桂枝汤能显著抑制小鼠T、B淋巴细胞的增殖，同时，还能显著升高免疫系统中CD4+、CD8+、T淋巴细胞及分泌型免疫球蛋白A数量，从而起到双向调节免疫的作用[4]。桂枝汤中的桂皮醛、桂皮酸、香豆素、原儿茶酸、芍药苷、甘草酸等均有抗炎、镇痛作用。镇痛主要是通过调高疼痛阈值发挥作用，而抗炎则是通过抑制关节液中白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α的活性，降低前列腺素E2的含量发挥作用[5-6]。在RA临床疗效观察中发现，桂枝芍药知母汤联合基础用药能更好地改善红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、中医证候积分和DAS28评分[7]。

4 临床论治

4.1 益氣固表，祛邪外出《原病集》中所述：“凡人元气壮实，营卫和平，腠理致密，邪气焉能为害。”RA的发病多由卫阳不足，表虚不固，营卫失和，外邪侵袭机体痹阻经脉所致。《医门棒喝二集》曰：“治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络……风邪未有不去者。”所以，RA的治疗关键在于益气固表，通其阳气，使营卫调和，外邪得出。临床可用玉屏风汤和桂枝汤合方，并加海风藤、海桐皮、羌活、独活、桑枝等祛风除湿药。全方共奏益气固表、调和营卫、疏风散邪之功。若平素恶寒重者，可加附子温阳散寒，祛邪外出。

4.2 调和营卫，通络止痛 “痹，闭也，血气凝涩不行也。”外邪侵入机体易使经脉气血凝滞不行。因寒性收引的特性，故风、寒、湿三邪中又以寒邪最易痹阻经脉而致使肢体不通则痛。营卫失和，腠理不固，外邪易入侵机体，痹阻经脉，亦可使营卫失和更加严重，周而复始，病情难愈。刘淼等[8]认为，凡是机体周身血管循行之处，均为桂枝汤调和营卫之场所，桂枝与白芍作为调和营卫的关键，能通达血管内外。若营卫调和，气血畅通，不仅可散外邪痹阻之气血，亦可畅外邪外出之通路。故应调和营卫，散寒通络止痛。方选桂枝汤合麻黄附子细辛汤合方治疗，加伸筋草、海风藤、海桐皮、丹参、乳香、没药等通络止痛。若肢体红肿热痛者，可予白虎加桂枝汤治疗;寒热错杂者，可用桂枝芍药知母汤加减治疗。

4.3 健脾益气，调和阴阳 RA是慢性疾病，需要长期服用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素等控制病情，这些药均不同程度地损伤脾胃。脾胃是后天之本，营卫二气均来源于脾胃的化生，脾胃和则营卫和。因此，顾护脾胃在RA防治中尤为重要。临床可选黄芪桂枝五物汤加减治疗，亦可选国家级名老中医吴生元经验方之补中桂枝汤，药物组成：桂枝、白芍、党参、柴胡、黄芪、白术、炙麻黄、当归、陈皮、川芎、细辛、秦艽、独活、淮牛膝、透骨草、大枣、甘草。平素脾胃虚弱较甚者去秦艽、透骨草。

5 医家经验

临床医家在治疗风湿病时也多强调调和营卫的重要性。周仲瑛[9]指出，痹痛是由气血亏虚，营卫不和，腠理开泄，又逢外出吹风，外邪乘袭肌表，阻滞脉络而发病。治疗上强调调和营卫为本，祛邪为标。彭江云[10-11]认为，RA多由卫阳不固导致风、寒、湿等外邪乘虚而入，痹阻经脉，使气血运行不畅而发病。提出本病病机关键在于营卫不和、阳虚邪凑，治疗上创新提出“三因致病，祛邪为先”的理论，临床善用玉屏风桂枝汤加减治疗，并取得显著的临床疗效。汤小虎等[12]认为，早期RA病机多为营卫不和，风、寒、湿、热等邪痹阻经脉，并基于《素问·痹论篇》中所述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”治疗上强调应择其盛而治之，在调和营卫、温通经脉的前提上，分别予祛风、散寒、除湿之法，临床善用桂枝及桂枝类方加减治疗。王素芝[13]认为，风湿寒性关节痛病因多属气血两虚、营卫失调，风寒湿邪乘虚侵袭机体所致，强调应重视扶助人体正气，使阳气充足，营卫调和，则风、寒、湿邪易于祛除。

6 病案举例

患者，女，48岁，2019年12月3日就诊。以四肢多关节反复疼痛3年余，加重10 d为主诉。患者3年前无明显诱因出现双指关节对称性疼痛，活动稍受限，晨僵约30 min，曾至当地医院诊断为RA，期间间断服用甲氨蝶呤片、来氟米特片、双氯芬酸钠肠溶片等药物治疗，症状反复。10 d前病情加重，自服止痛药症状控制不明显，遂至云南省中医医院进一步治疗，现症见：双掌指、双腕、双膝、双踝关节疼痛剧烈，难以屈伸，遇寒加重，得温痛减，晨僵明显，大约1 h，常伴恶风怕冷、汗出等症状，眠差（常因疼痛致醒），不思饮食，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉紧。查类风湿因子（RF）145 IU·mL-1、C-反应蛋白（CRP）38 mg·mL-1、红细胞沉降率（ESR）40 mm·h-1、抗环瓜氨酸肽抗体800 RU·mL-1、抗角蛋白抗体（+）。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病-尪痹（营卫失和，阳虚邪凑）。治法：调和营卫，温阳通络。方选附子桂枝汤加减，药物组成：桂枝20 g、白芍15 g、炙麻黄15 g、细辛6 g、白附片（先煎3 h）30 g、川芎15 g、羌活10 g、独活10 g、海桐皮10 g、海风藤10 g、伸筋草10 g、淫羊藿15 g、大枣10 g、炙甘草10 g、生姜10 g。7剂，水煎服，每日1剂。外用科室外洗方（由桑枝、桂枝、丹参、桃仁、红花、乳香、没药、老鹤草、伸筋草等组成）泡洗，3剂，每剂洗2次，每日1次，每次泡洗完后用科室寒痹散外包3 h。嘱继续规律服用抗风湿药。

2019年12月10日二诊，患者四肢关节疼痛症状较前好转大半，恶寒、汗出症状改善，纳眠可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉沉。效不更方，继续予原方14剂，服法同前，去外用药。

2020年1月5日三诊，未见关节疼痛，余无特殊。查CRP 5 mg·mL-1、ESR 15 mm·h-1。嘱患者注意保暖，避风寒，规律服抗风湿药。

按语：患者营卫素虚，卫外不固，风、寒、湿等外邪乘虚而入，痹阻经脉，使气血流行不畅而出现四肢关节疼痛。就诊时见关节疼痛剧烈，难以屈伸，遇寒加重，得温痛减，晨僵明显，平素有恶寒、无汗等症状，结合舌脉象，可知三因致病以寒邪为主，故辨证为营卫失和，阳虚邪凑。方选附子桂枝汤加减，本方由《伤寒论》桂枝汤、麻黄附子细辛汤化裁而来，是国家级名老中医吴生元经验方。方中桂枝味辛，性温，具有温通经脉、散寒止痛的功效，芍药益阴养营，合桂枝一表一里，一阴一阳，调和营卫;重用附子以温阳通络、散寒止痛;麻黄、细辛助附子温经散寒;羌活、独活、海桐皮、海风藤、伸筋草、淫羊藿祛风除湿、舒利关节而通痹;甘草、大枣、生姜和胃助营卫化生之源，全方配伍标本兼治，共助调和营卫，温阳通络。外用科室外洗方及寒痹散散寒除湿，通络止痛以治标，二诊时疼痛明显缓解，当以调和营卫为主，故去外用药。

7 小结

营卫理论是中医基础理论的重要组成部分，正常情况下，营在脉中，卫在脉外，营周不休，内外相贯，如环无端。若营卫和，腠理致密，则外邪难入，百病不生。当营卫失和时，风、寒、湿等外邪趁虚侵入机体，痹阻经络，使得气血运行凝滞出现四肢关节疼痛而致病。因此，RA的发生、发展与营卫有密切关系，营卫失和为本病的病机关键。故临床治疗可从营卫着手，根据风、寒、湿三因治病理论，提出调和营卫治其本，祛风、散寒、除湿治其标。方以桂枝汤为核心方剂加减变化，临床变幻无穷。如平素表虚，卫外不固，风、寒、湿邪趁虚而入者，可合玉屏风散，治以益气固表、调和营卫为主，兼祛风、散寒、除湿;若寒邪偏盛，痹阻经脉，营卫失和者，可合麻辛附子汤调和营卫、通络止痛;若久病脾胃虚弱，营卫化生不足者，可合补中益气汤健脾益气、调和阴阳，促进病情好转。调和营卫法出自张仲景《伤寒论》，现代医家结合自身经验将其发挥运用于多种疾病，扩大其临床应用。总之，不必拘于病种，若见以“营卫失和”为主要病机者，皆可随证治之，此正如中医“异病同治”理论。

参考文献

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