毁损型类风湿关节炎并骨质疏松2例报道

林颖闻 俞建钰 陈莺 陈祥芳 王晨虹 陈晗 林星

【关键词】 关节炎，类风湿;毁损型;医案

毁损型关节炎（arthritis mitilans，AM）是一种最严重的关节炎类型[1]，由MARIE和LERI在1913年首先报道[2]。发生AM的最常见疾病为银屑病关节炎和类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）。其中，AM在银屑病关节炎患者中占0.6%～21%，大多数文献报道的数值接近5%[3-4]。而AM在RA中的占比为4.4%[5]。其他可引起AM的疾病包括混合性结缔组织病、幼年类风湿关节炎、神经病性关节病、结核病、聚氯乙烯中毒、三期梅毒、骨髓炎[2]、系统性硬化症[6]、痛风[7]、幼年特发性关节炎[8]、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）[9]、RA并SLE[10]，但均没有患病率方面的数据。

本文报告诊治的毁损型RA并骨质疏松2例，并复习相关文献，以探讨本病的诊断和治疗。

1 病例资料

【病例1】患者，女，42岁，2020年3月4日就诊。以对称性关节肿痛19年为主诉。患者19年前双手对称性关节肿痛，累及双手掌指关节、近端指间关节、腕关节，无皮疹，无口干、眼干，查类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）增高，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性。诊断为RA，先后给予甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德等药物治疗后症状无好转。逐渐出现双手手指缩短呈“望远镜”改变，全身多处关节畸形。13年前因双侧股骨头坏死于外院行双侧全髋置换术，术后恢复良好。11年前因右髌骨坏死于外院行右髌骨置换术，术后恢复良好。7年前因左髌骨坏死于外院行左髌骨置换术，术后恢复良好。4年前曾因头晕就诊，诊断为颈椎脱位，颅底塌陷症，颈托固定后症状改善不明显。2年余前行手术治疗后头晕好转。1年前于福清市医院住院期间诊断为高血压，长期服用氯沙坦钾降压治疗。2020年3月4日再次入院。查体：体温36.8 ℃，脉搏92次·min-1，呼吸18次·min-1，血压113/92 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），身高150 cm。双手手指呈“望远镜”畸形。双肘关节肿胀、压痛。实验室检查：白细胞10.36×109·L-1，红细胞3.54×1012·L-1，血红蛋白104 g·L-1，血小板378×109·L-1，ESR 48 mm·h-1，CRP 23.05 mg·L-1。骨密度：腰椎T值-4.8。凝血筛查、电解质、肾功能、血淀粉酶测定、心肌酶谱检查、血糖、血浆末端脑钠肽原（NT-proBNP）、肌钙蛋白Ⅰ、血脂、隐血+粪便常规、尿液分析+尿沉渣定量、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA19-9）均未见异常。心电图：窦性心律;大致正常心电图。抗核抗体、抗ENA抗体、抗ds-DNA抗体均为阴性。彩超颈动脉及椎动脉：右侧椎动脉颅外段管腔细窄，双侧颈动脉及左侧椎动脉颅外段未见明显异常。彩超心脏：三尖瓣轻度反流。肺部CT：①双肺慢性炎症并多发微小结节，随诊复查;②双侧胸膜肥厚。彩超肝胆胰脾泌尿系子宫附件：肝右前叶稍高回聲斑（血管瘤？）副脾，子宫腔少量积液，胆、胰、双肾、双侧输尿管、膀胱、双附件区未见明显异常。诊断：毁损型类风湿关节炎，重度骨质疏松，颈椎脱位，颅底塌陷症，原发性高血压。

【病例2】患者，女，56岁，2020年3月18日

就诊。以全身关节肿痛20余年为主诉。查体：体温37.0 ℃，脉搏90次·min-1，呼吸21次·min-1，血压134/92 mm Hg。神志清楚，全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾未触及，双手呈“望远镜”畸形，双膝、双踝、双肘关节畸形，双手上举困难，双上肢肌力正常，双下肢肌力及肌张力无法配合，双下肢皮温较低，皮肤苍白，四肢关节活动受限，双下肢无浮肿。实验室检查：中性粒细胞6.86×109·L-1，ESR 96 mm·h-1，CRP 25.53 mg·L-1，RF 86.0 IU·mL-1，抗核抗体阳性，抗ENA抗体、抗ds-DNA抗体均为阴性，抗CCP抗体阳性，抗心磷脂抗体阴性;补体C4 0.46 g·L-1;胆固醇5.99 mmol·L-1，白蛋白34.0 g·L-1;NT-proBNP、肌钙蛋白Ⅰ、尿液分析 + 尿沉渣定量、隐血+粪便常规、鳞状上皮细胞癌抗原、胃泌素释放肽前体测定、降钙素原、AFP、CA125、CA19-9、CEA、血清游离三碘甲状腺原氨酸、血清游离甲状腺素、促甲状腺激素均正常。抗HIV、抗HCV、结核抗体、TPPA均为阴性。心电图：窦性心律，正常心电图。CT胸部平扫：①双肺条索，考虑陈旧性改变或慢性炎症，部分间质性炎症可能;②双肺散在多发微小结节影，建议复查;③左肺下叶含气囊肿;④双侧胸膜肥厚。腰椎正侧位/双膝关节正侧位/骨盆正位片：①腰椎退行性病变;②腰椎小关节改变，RA可能;③双膝关节、髌股关节所见，考虑RA;④双髋关节所见，考虑类风湿性髋关节炎，双髋关节中心性脱位，必要时MR检查，排除左股骨头缺血性坏死可能。骨密度：腰椎T值-3.8，左髋关节-4.7。诊断：毁损型类风湿关节炎，重度骨质疏松。

2 讨 论

2.1 AM概述 AM是侵蚀性关节炎的一种，伴有指骨和掌骨严重骨溶解。本病进展迅速，引起严重畸形，伴手骨塌陷和“望远镜”改变，称为短指手（main en lorgnette）或“观剧望远镜（opera glass）”畸形[2]。影像上可见指骨基底部杯状改变伴临近掌骨和指骨头狭窄、溶解（肢端骨溶解），就像指向骨杯的铅笔头，或者称为“铅笔帽畸形（pencil in cup deformity）”[2]。日本学者NAMIKI[11]通过研究发现，毁损型RA与其他类型RA显著不同，预后较差。多种治疗方法效果不佳，很多需要手术，而且难以预防疾病进展、改善功能预后。病例1合并严重的颈椎受累。日本学者LAIHO等[12]报道，RA并双手AM患者发生颈椎受累的比例高达87%，且颈椎炎症严重，大都需要手术治疗。

HADDAD等[13]2015年歸纳了AM的定义和临床、影像特征，最常见的临床特征是：手指缩短（33%）、“望远镜”手指（34%）、连枷关节（22%）。最常见的影像学特征为：骨吸收（41%）、关节强直（21%）、“铅笔帽”改变（16%）、全关节侵蚀（14%）、关节脱位（7%）。

MOLL和WRIGHT最早提出了AM的定义，即常伴“望远镜指”或短指手的畸形。他们最终在定义中纳入了以下特征：多关节病、对称性分布、病程长和影像学表现（骨溶解、骨强直）[14]。

ABIGNANO等[6]将AM定义为“手的小关节（尤其是近端指间关节）的弥漫性骨破坏”。CHANDRAN等[14]则将“毁损定义为掌骨或跖骨头，以及对应指骨骨骺或手指或脚趾指间关节骨骺均发生完全侵蚀”。随后，MCQUEEN等[15]扩展了定义，并将其用于影像和干预研究中，他们将AM定义为“铅笔帽”畸形或骨溶解，引起30%～50%近节和中节重吸收，临床表现为指趾缩短或影像学表现为双侧关节的完全侵蚀。

CHANDRAN等[14]在最初研究中并没有明确定义AM，而是将其作为疾病的特殊类型。后来，他们改良了Steinbrocker法，将AM定义为4级影像损伤≥5个。

2.2 AM的治疗 关节融合是AM患者保存骨长度和停止进一步缩短的唯一手术方法。因为AM患者骨溶解不会衰减，不建议观察过长时间。选择性关节融合能够恢复功能长度、改善手的外观，终止手的疾病进展[2，16]。

但是，要获得固定的骨融合并不容易，常需要辅助性骨植入物，而植入物周围骨溶解持续存在引起患者关节固定治疗失败。加入固定螺丝后可短期成功，后期又因为持续的骨侵蚀而失败[2]。早期研究显示，“望远镜手”患者使用骨植入物来拉伸长度是有效的。但是，骨丢失患者行成形术有风险，因为骨溶解持续，而指间关节成形术不会终止骨丢失，假体最终会因为骨重吸收而暴露，失去稳定性[2]。

总之，毁损型RA往往多种治疗方法效果不佳，难以预防疾病进展和功能预后，需要手术[11]。银屑病关节炎并AM的报道病例明显多于RA并AM。同时，外周关节炎型银屑病关节炎如果皮疹出现在关节炎之后，关节炎有可能误诊为RA[17]。长期密切随访可能纠正诊断。

毁损型RA是RA中严重致残的类型，如并发骨质疏松，对患者的生活质量影响很大，早期识别并加以干预对患者预后影响很大。

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收稿日期：2020-05-28;修回日期：2020-06-22