BMW 导丝自制圈套器逆穿肱动脉取出冠状动脉脱载支架1 例

刘东升 李彬

1 临床资料

患者 男，61岁。主因“胸闷、胸痛5年，加重2 h”于2017年11月14日入沧州市人民医院就诊。患者于5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛不适，就诊于当地医院，行冠状动脉造影检查后诊断为“冠心病，心肌梗死”，给予药物保守治疗后好转出院，具体不详。2 h前患者无明显诱因突发胸闷、胸痛，自觉程度较前加重，伴烦躁、大汗、头晕、乏力，自行含服“消心痛”及“速效救心丸”后症状不缓解，急诊以“冠心病，急性心肌梗死”收入院。既往高血压病史20年，血压最高达200/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），治疗情况不详。入院查体：血压155/95 mmHg，双肺未闻及干、湿性啰音；心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。入院时心电图示：窦性心律，心率56次/分，Ⅱ导联Q波、T波低平，Ⅲ、aVF导联QS型，ST段抬高0.3～0.5 mV；Ⅰ、aVL、V5～V6导联ST段压低0.2～0.4 mV。超声心动图示：左心房内径33 mm，左心室舒张末期内径53 mm，室壁运动及收缩幅度未见明显异常，左心室射血分数64%。实验室检查示：高敏肌钙蛋白＞50 000 pg/ml，肌酸激酶2382 U/L，肌酸激酶同工酶176 U/L，肌红蛋白274.8 mg/ml。入院诊断：（1）冠心病，陈旧性心肌梗死，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）；（2）高血压病3级（很高危）。入院后给予负荷剂量阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg口服。

完善准备后即行急诊冠状动脉造影检查示：冠状动脉呈右优势型，左主干未见明显狭窄；左前降支中段100%闭塞，远段可见来自左回旋支的侧支循环；左回旋支中段局限性不规则狭窄85%；右冠状动脉近段100%闭塞（图1 A）。向家属交代病情后即行经皮冠状动脉介入治疗。术前经右侧股静脉入径植入临时起搏器至右心室，起搏心率60次/分。手术经右侧桡动脉入径，使用6 F JR 4.0指引导管送至右冠状动脉口，送入BMW导丝至右冠状动脉闭塞处，反复尝试无法通过，更换Runthrough NS导丝后顺利通过闭塞段送达远段；送入2.5 mm×20.0 mm球囊（Maverick，波士顿科学公司，美国）至右冠状动脉闭塞处进行预扩张，扩张后可见原闭塞处局限不规则狭窄85%，管腔粗大，该处可见血栓影，远段恢复心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级；于冠状动脉内推注替罗非班10 ml后拟送4.0 mm×14.0 mm支架（Excel，山东吉威医疗公司，中国）至右冠状动脉近段病变处，但支架不能通过右冠状动脉近段成角处；再送入预扩张球囊重新扩张病变处，反复尝试支架仍不能到位，且回撤支架困难；回撤时支架脱载于升主动脉窦内，此时导丝仍位于支架内，遂沿导丝送入1.5 mm×15.0 mm球囊（Maverick，波士顿科学公司，美国）穿过支架，拟以低压力扩张球囊固定并回拉支架至指引导管内，在将支架及整个输送系统回撤至右侧锁骨下动脉时，因球囊选择过小而未成功，且支架完全脱离输送系统，并沿血流漂至右侧尺动脉的一个分支内（图1 B）。遂决定首先旷置脱载支架，继续处理罪犯血管，考虑选择支架通过性较差及操作粗暴是支架脱载的主要原因，故未更换强支撑力指引导管，并沿原输送系统成功置入4.0 mm×10.0 mm支架（Tivoli，易生科技有限公司，中国）1枚，并使用4.0 mm×8.0 mm后扩球囊（Quantum Maverick，波士顿科学公司，美国）以18 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张支架。造影示右冠状动脉近段支架处无残余狭窄、夹层及血栓形成，远段TIMI血流分级Ⅲ级（图2 A）。此时决定应用圈套器技术取出脱载支架，选择距离脱载支架最近的右侧肱动脉为入径，逆向穿刺并送入6 F鞘（泰尔茂公司，日本；图2 B），将废弃的BMW导丝对折自制圈套器（图2 C），沿逆向穿刺鞘送入圈套器并套住支架，回撤并固定于穿刺鞘头端后连同穿刺鞘一起撤出体外（图2 D）。术后继续给予抗血小板药物阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次口服；抗凝药物低分子肝素4100 U、每日2次皮下注射；调脂药物阿托伐他汀20 mg、每日1次口服；降压药物马来酸依那普利20 mg、每日1次口服。患者于 2017年11月22日好转出院。随访2年未再出现胸痛。

图1 右冠状动脉造影 A.右冠状动脉近段100%闭塞；B.脱载支架位于右侧尺动脉的分支内

图2 支架脱载及取出过程 A.右冠状动脉支架置入后效果理想；B.逆向穿刺肱动脉示意图；C.BMW 导丝对折自制圈套器示意图

2 讨论

支架脱载是指支架释放前出现支架与球囊分离，致使支架嵌顿、脱落于冠状动脉或外周动脉内的并发症，可导致血管栓塞、破裂等严重临床后果［1］。支架脱载的原因多包括患者因素、器械因素和术者因素三部分。本例患者支架脱载的原因如下：（1）患者冠状动脉病变部位成角严重，支架通过困难的风险被忽视；（2）术中选择的Excel支架硬度较高，虽然对血管壁的支撑性较强，但通过性相对较差；（3）反复尝试可能造成支架与球囊间的黏合松动；（4）支架回撤时与指引导管头端的同轴性较差，导致支架近端边缘架丝突起，形成“毛刺”。

支架脱载后所处的位置不同，其处理策略也不尽相同：位于冠状动脉内时，多选择取出或就地释放；位于外周血管时，多选择取出或旷置。总之，无论支架位于何处，将其从体内取出都是最佳方案。取出脱载支架的常用方法包括：小球囊扩张回拉法、双导丝缠绕法、圈套器等。对本例患者首先使用了小球囊扩张回拉法，但因为选择的球囊直径较小而失败，同时使支架完全脱离了导丝及其他所有的输送系统，从而证明小球囊扩张回拉法的不确切性。而后支架随血流飘动进入尺动脉，并固定于其一支分支内，故无法常规经远心端入径取出，一方面桡动脉已经被穿刺，同时穿刺尺动脉可能影响手部的血供，另一方面即使经尺动脉入径，因为方向相反，也无法拉出支架。此时，经近心端入径是理想的选择，肱动脉为最佳选择。而常规的圈套器相对较粗且很长，操作不便且对血管的损伤较大。笔者测得脱载支架与肱动脉穿刺点之间的距离为10～15 cm，发现使用泰尔茂穿刺鞘十分理想，同时利用废弃的BMW导丝对折与穿刺鞘配合制作了简易的圈套器，顺利将支架取出。自制圈套器取出支架的病例在既往文献中也有报道［2］，该圈套器的制作方法简便，患者的创伤小，费用低，效果理想。

总之，在经皮冠状动脉介入治疗术中，可能遇到各种复杂的情况，在规范操作的基础上拓宽思路，随机应变，甚至就地取材，处理各种问题时才能获得理想的效果。