应用抽吸导管回收冠状动脉远端弹簧圈 ——附3 例报告

田致寰 张斌 廖洪涛 钟志安 马墩亮 黄泽涵

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）作为目前最常用的冠心病血运重建方式之一，其术中冠状动脉穿孔的发生率为0.27%～0.48%［1-2］。在对冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变的治疗中，与正向介入技术相比，逆向介入技术治疗操作更复杂，并发症发生率更高。一项包括26个经逆向CTO-PCI的研究，纳入3482例CTO病变患者，相关荟萃分析结果显示侧支血管穿孔发生率6.9%，冠状动脉穿孔发生率4.3%，经心外膜侧支逆向PCI穿孔风险更大［3］。使用弹簧圈封堵是处理穿孔的常用方法，但是某些情况弹簧圈没有精确到位，甚至尾端残留在主干导致血管闭塞，后果严重，使用常规方法又因位置太远抓捕器无法到位。本文采用自创新方法回收弹簧圈，现报道如下。

1 临床资料

病例1 男，71岁。因“反复胸闷1个月”入广东省人民医院诊断为冠心病。 2015年8月11日行冠状动脉造影示：左前降支中段狭窄80%，远段狭窄90%，右冠状动脉中段狭窄90%，在左前降支中远段置入Xience Xpedition 2.5 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.0 mm×38 mm支架2枚。术后患者血压下降，送微导管造影示左前降支远端渗漏；立即经微导管送入弹簧圈栓塞左前降支远段，复查造影示左前降支远端无渗漏。2015年8月13日行右冠状动脉PCI时复查左冠状动脉造影示左前降支远段弹簧圈大部分在主支而影响血流。复查超声心动图提示无心包积液。故术者自制套取装置成功回收左前降支远段弹簧圈，复查造影示左前降支心肌梗死溶栓治疗试验 （thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级。

病例2 男，38岁。因“反复活动性胸闷痛26 d”入广东省人民医院诊断为冠心病。 2018年3月6日行冠状动脉造影示：左前降支及中间支狭窄90%，左回旋支CTO病变，右冠状动脉CTO病变，左前降支、中间支至右冠状动脉侧支循环，圆锥支至左回旋支侧支循环。此患者冠状动脉2支闭塞，根据闭塞病变特点，J-CTO评分左回旋支1分，右冠状动脉2分。在左前降支及中间支先后置入Xience Xpedition 2.75 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.0 mm×38 mm支架2枚；正向开通左回旋支及右冠状动脉闭塞困难，经间隔支逆向导丝通过右冠状动脉闭塞段完成导丝体外化后，正向导丝不能送至左心室后支，再次启动逆向，经中间支近段心外膜支通过左心室后支，在右冠状动脉置入Xience Xpedition 2.5 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.0 mm×38 mm、Xience Xpedition 3.5 mm×38 mm支架3枚。术后1 h患者出现血压低、心率快。床旁超声心动图可见心包积液。心包穿刺抽出约230 ml积血。造影示左心室后支穿孔。经微导管先后送入2枚弹簧圈栓塞。造影示左心室后支栓塞成功，但第2枚该弹簧圈位置不佳，其尾部突入后降支，若不及时取出将栓塞后降支。术者立即自制套取装置成功回收该弹簧圈。复查造影右冠状动脉TIMI血流分级Ⅲ级。

病例3 男，66岁。因“反复劳力后胸闷痛4年余”入广东省人民医院诊断为冠心病。2019年7月在外院造影示左前降支及右冠状动脉CTO病变，尝试行右冠状动脉PCI术失败遂入本院。2019年11月26日行冠状动脉造影示：左前降支及右冠状动脉CTO病变，左回旋支狭窄80%，左回旋支至左前降支中远段、右冠状动脉侧支循环，右心室支至右冠状动脉远段侧支循环，锐缘支至左前降支侧支循环（图1）。此患者冠状动脉2支闭塞，根据闭塞病变特点，J-CTO评分左前降支2分，右冠状动脉3分。正向及逆向开通左前降支闭塞困难，正向及同侧逆向开通右冠状动脉闭塞困难，拟经心外膜支左心房支逆向至右冠状动脉远段，但导丝不能通过且见左心房支远端穿孔对比剂渗漏（图2），立即经微导管送入弹簧圈栓塞左心房分支。在患者生命体征稳定的情况下再次行左前降支正向PCI成功，置入Boston Scientific Synergy支架（2.75 mm×28 mm）1枚。约半小时后患者血压下降、意识丧失，立即予心包穿刺后抽出约400 ml积血。造影示左回旋支分支远端出血未停止。再次经微导管送入弹簧圈栓塞左回旋支左心房分支，但该弹簧圈尾部突入左回旋支远端，造成左回旋支远段前向血流TIMI血流分级Ⅰ级（图3）。术者立即自制套取装置成功回收左回旋支远段弹簧圈（图4）。 复查造影示左回旋支TIMI血流分级Ⅲ级。

2 方法

（1）准备5 mm×125 cm网篮导丝1根、6 F Goodman 136 cm血栓抽吸导管1根；（2）网篮导丝和抽吸导管头端平齐后网篮导丝突出2～3 cm，用剪刀从尾部同时剪断，以抽吸导管为外鞘，用网篮导丝尾部从抽吸导管头端侧孔穿入尾端穿出，直至网篮导丝头部缩入抽吸导管头端；（3）经PCI导丝由抽吸导管快速交换系统送至冠状动脉远段，前送网篮导丝，套取弹簧圈后前送抽吸导管，锁紧，一并退出体外（图5）。

图1 病例3 左前降支近段慢性完全闭塞、右冠状动脉中段慢性完全闭塞

图2 病例3 左回旋支左心房分支穿孔

图3 病例3 第2 个弹簧圈释放后，左回旋支远段血流受限

图4 病例3 成功套取左回旋支弹簧

图5 套取装置简易图

3 讨论

在PCI术中，导致冠状动脉穿孔的原因中导丝操作原因占66.2%（其中亲水导丝88.9%），而90%的冠状动脉穿孔患者发生了心脏压塞［4］。逆向技术CTO-PCI对于术者要求较高，发生相关并发症是手术失败的重要原因之一，故需熟练掌握逆向技术常见并发症处理技巧及应对策略［5］。间隔支一般走行较直，弹性较好，是常用的逆向PCI选用侧支通过入径，而心外膜支走行迂曲且弹性差，其穿孔破裂可导致危及生命的心脏压塞，故一般为经验丰富逆向介入医师的选择。一旦发生冠状动脉远端及心外膜侧支血管穿孔需积极处理。通常经微导管置入弹簧、明胶海绵或自体脂肪的办法栓塞治疗。弹簧圈由铂合金和纤毛制成，可以快速促进凝血而封堵冠状动脉穿孔。但不推荐应用弹簧圈处理冠状动脉近段的穿孔，因其可导致冠状动脉主支闭塞，增加行急诊冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的风险，而导丝所致冠状动脉远段及分支的穿孔可使用弹簧圈栓塞［6］。

第1例患者为左前降支远端穿孔出血停止而弹簧圈造成过长的血管闭塞，而第2例和第3例均为冠状动脉2支闭塞，复杂CTO病例，因尝试心外膜侧支而造成冠状动脉穿孔，而后第2次弹簧圈释放后位置不佳，因弹簧圈表面纤毛快速启动凝血系统造成冠状动脉闭塞，不及时取出后果严重。目前对于冠状动脉内异物最常用的是专用的鹅颈或网篮式抓捕器捕获［7］，但其缺点为圈套直径过大（5 mm），而冠状动脉直径小，导致圈套器无法展开或损失血管壁；患者冠状动脉远段已释放的弹簧圈位置远，弹簧圈和血管壁贴合，无法单用5 mm抓捕器取出。故术者自创新方法回收冠状动脉远端弹簧圈。该方法自制装置有如下优点：（1）利用抽吸导管存在快速交换系统可深入至冠状动脉中远段，且头端柔顺不易损伤冠状动脉内壁；（2）抽吸导管管腔直径1.11 mm，可容纳5 mm×125 cm网篮导丝，在网篮导丝突出2～3 cm的同时在尾部剪断后可从抽吸导管头端的侧孔进入；（3）套取异物后网篮导丝与抽吸导管近端可锁紧，套取牢靠。此方法可以尝试回收冠状动脉内脱载支架及球囊、断裂导丝、弹簧圈等异物，具有安全可靠、重复性好、材料常备、简单快速的优点，在遇见冠状动脉异物取出困难时不失为较好的选择。