冠状动脉旁路移植术后经右桡动脉入径行左乳内动脉桥血管造影

刘金波 洪涛

冠心病是心内科常见病。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗冠心病的主要手段之一。左乳内动脉（left intra-mammary artery， LIMA）是常用桥血管材料。随着CABG的普及，术后复发需要评估桥血管的患者逐渐增多，通常采用经股动脉入径，患者舒适度较差且动脉入径并发症较多。也有经左桡动脉入径的报道，但术者操作不太方便且有时因左桡动脉狭窄、扭曲，被取为桥血管材料，用作血液透析血管瘘等原因不能完成操作。本文作者试用脑血管造影的SIM导管经右桡动脉入径行LIMA桥血管造影取得成功，现介绍如下。

1 临床资料

病例1 男，69岁。因“间断胸闷7年余，加重2个月”以冠心病收入北京大学第一医院。既往高血压病史30年，糖尿病病史7年，血脂异常病史7年；陈旧性下壁、正后壁心肌梗死病史5年，经皮冠状动脉介入治疗术后病史5年，因冠状动脉三支病变行CABG术后5年。

病例2 男，80岁。因“间断心悸1个月，加重4 h”以急性非ST段抬高型心肌梗死收入北京大学第一医院。既往高血压病史60年，因急性心肌梗死行CABG术后20年。

病例3 男，68岁。因“CABG术后7年，胸闷伴双下肢浮肿2个月”以冠心病收入北京大学第一医院。既往高血压病史30年，因心律失常行射频消融术后10年，因冠状动脉左主干及三支病变行CABG术后7年，多发脑梗死20 d。

2 方法

术前行Allen试验，检查右手桡动脉、尺动脉血流情况，结果均正常。常规消毒右手及前臂皮肤至肘上10 cm。双侧腹股沟区备皮、消毒备用。选右腕横纹上1～2 cm桡动脉搏动最强处为穿刺点，以1%利多卡因局部麻醉。以Seldinger法穿刺右桡动脉置入6 F动脉鞘，鞘管内注入100 ®g硝酸甘油防止血管痉挛。常规使用肝素2500 U。

常规应用5 F TIG多功能导管行左、右冠状动脉及静脉桥血管造影，根据患者身高换用5 F SIM 2或SIM 3造影导管（导管形态如图1）行LIMA桥血管造影。具体方法：在0.035 in（1 in=2.54 cm）150 cm造影用导引钢丝引导下送入SIM导管，导管头端经右锁骨下动脉-头臂干进入主动脉弓，退出导引钢丝，适当进、出导管结合轻轻旋转，在弹性作用下导管将在升主动脉内自然反折恢复原始塑形、开口朝上，缓慢后退导管，导管口接近主动脉弓大血管分支开口时，可注射适量对比剂显示左锁骨下动脉开口位置，根据导管口与左锁骨下动脉开口的相对关系，轻轻旋转导管改变头端方向使其指向左锁骨下动脉开口，继续后退导管，导管头将顺利进入左锁骨下动脉，继续后撤导管，使导管口尽量到达左锁骨下动脉最深处，用力注射对比剂并采集动态影像，完成LIMA桥血管造影（图2～4）。3例患者均迅速顺利完成冠状动脉及其桥血管造影。操作结束后依常规处理血管穿刺处。3例患者均未发生相关并发症。

图1 SIM造影导管自然形态

图2 病例1 应用SIM 2 导管行左乳内动脉桥血管造影

图3 病例2 应用SIM 3 导管行左乳内动脉桥血管造影

图4 病例3 应用SIM 3 导管行左乳内动脉桥血管造影

3 讨论

冠心病是严重威胁人类健康的疾病，CABG是治疗冠心病的主要手段之一，冠状动脉桥血管造影是评价CABG临床疗效的重要方法［1］。随着冠状动脉桥血管受到内膜增生、血栓形成以及粥样硬化等因素的影响，桥血管可能会出现狭窄甚至闭塞，导致心肌缺血症状出现，因此需要对桥血管进行造影检查。由于受桥血管开口位置的限制，桥血管特别是LIMA桥血管造影的入径及造影导管选择是介入医师必须考虑的问题。

经股动脉穿刺是LIMA桥血管造影的传统入径。股动脉入径固然有其管径粗、穿刺和导管操作方便的优点，但也存在一些缺点，例如：局部血管并发症发生率较高，影响术后的抗凝治疗，加之术后常需要患者卧床较长时间，年龄大、有腰骶部疾病、肥胖、不习惯卧床排便、尤其中重度心功能不全的患者常不能耐受。手掌具有桡、尺动脉双重供血。桡动脉周围无重要的静脉和神经伴行。桡动脉入径穿刺处止血简单、可靠，出血等血管并发症发生率明显降低［2］，术后活动不受限制，患者易于接受，尤其对不宜或不能坚持卧床的患者优势更加明显，目前经桡动脉入径已成为首选造影入径。但使用常规造影导管时，由于导管塑形等原因，很难经右桡动脉完成LIMA桥血管造影，因而常换用左桡动脉入径进行。陈新敬等［3］、史亚娜等［4］研究发现，经左桡动脉入径组行LIMA造影的操作时间、透视时间短于经股动脉组，射线暴露量和并发症发生率明显少于经股动脉入径组患者，同时能降低患者并发症发生率，减少手术费用，缩短术后卧床时间，可作为CABG术后LIMA桥血管造影的优先考虑入径。当然，选用该入径时术者操作稍有不便［5］，Hirzallah等［6］报道了单中心2153例CABG术后造影及经皮冠状动脉介入治疗结果，经桡动脉入径造影与股动脉入径相比对比剂用量减少但透视时间延长，而且有时由于左桡动脉纤细、严重扭曲、闭塞、血液透析造瘘等原因不能选用该入径。探讨经右桡动脉入径、选用适当的导管进行LIMA桥血管造影的可行性有其现实的需求。高翔宇等［7］曾报道使用Yumiko专用导管成功完成5例经右桡动脉入径行LIMA造影，但需要使用特殊导管，国内尚未普及，临床应用上有所限制。

本研究选择5 F SIM造影导管尝试经右桡动脉入径行LIMA桥血管造影。SIM导管原本设计用于经股动脉入径行脑血管造影，其远端有一小段与导管体部形成180°回弯，开口稍向外撇，从形态上恰好适于经无名动脉进入左锁骨下动脉，经初步试用效果良好，值得推广使用积累更多经验。具体型号的选择，普通身高的患者使用SIM 3导管，回弯部分稍长，在左锁骨下动脉中进入更深，其开口更接近LIMA开口，造影效果更理想，对于身高较矮的患者，SIM 2导管足以完成造影。

导管消耗方面，经股动脉与左桡动脉入径行冠状动脉及桥血管造影通常需要JR及JL两根导管，而右桡动脉入径通常也仅需要TIG与SIM两根导管便可完成，与其他两种入径比较并未增加造影导管的消耗数量，且操作简单，同样能够迅速、顺利完成。

总之，经右侧桡动脉入径应用SIM造影导管行LIMA桥血管造影是一种安全、可行的方法，特别对于左桡动脉狭窄、闭塞、造瘘术后或是不能接受股动脉入径行血管造影的患者，此方法可作为一种新的尝试。