64排多层螺旋CT对直肠癌的初始治疗方法选择的指导意义＊

甘孜藏族自治州人民医院肿瘤科(四川 甘孜 626000)

马晓俊 李显忠 陆 娟

直肠癌是指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块[1]。多好发于45岁左右，高脂、高蛋白、高热量、少纤维素饮食习惯的中年人及体型肥胖、患有结肠溃疡病、家族有结直肠癌病史等患者。近年来，有研究报道青少年直肠癌的发病率有增高趋势。直肠解剖结构较为复杂，早期多无特异性临床表现，且由于肿瘤好发部位不一致，其临床症状亦存在差别[2-3]，至癌肿增大并有溃疡时，症状才明显，故大多数患者就诊时已是晚期，治疗及预后不佳[4]。故早期诊断结直肠癌并对其进行准确的TNM分期具有重要作用。多层螺旋CT(MSCT)具有扫描快速、图像的时间及密度分辨率高的优势，能判断出直肠癌浸润范围、浸润深度和远处器官是否发生转移[5]，在直肠癌的术前诊断及TNM分期中具有重要的价值。因此本组研究通过回顾性调查，分析64排MSCT对直肠癌的初始治疗方法选择的指导意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2017年6月至2019年9月收治且经手术或病理确诊的51例直肠癌患者临床资料。其中男性32例，女性19例，年龄36～71岁，平均年龄为(53.14±9.21)岁。临床症状：便血、腹部疼痛、腹部肿块等。纳入指标：(1)所有患者均接受MSCT检查，并在本院手术；(2)临床资料无缺损或丢失；(3)无CT检查禁忌症。排除标准：(1)妊娠期或哺乳期孕妇；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)二次手术者；(4)意识障碍者。

1.2 方法MSCT检查：西门子64排多层螺旋CT。常规平扫和增强扫描。扫描参数：管电压为120kV，管电流220mA，扫描层厚为5mm，层间距5mm，螺距为1.0，扫描视野为14cm～16cm。增强扫描各期延迟时间：动脉期延迟30s、静脉期60s、平衡期120s。增强扫描试剂为碘海醇，注射剂量80mL，注射速率3.0mL/s。

1.3 观察指标CT扫描结果由两名或以上经验丰富的放射科医师双盲法进行阅片；以病理结果为“金标准”，分析MSCT检查对直肠癌的分期准确率。

1.4 统计学处理本研究数据均采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.151 例患者手术病理情况51例患者中，行腹会阴联合切除术者19例；行腹低位切除和腹膜外一期吻合术者17例；行保留肛括约肌的直肠癌切除术者15例。51例患者的T分期情况如下：T1期8例，T2期13例，T3期21例，T4期9例例。淋巴结分期：N1期22例，N2期11例，均为区域淋巴结侵犯阳性；N0期18例，区域淋巴结侵犯阴性。远处转移：M0期37例，为无远处转移；M1期14例，为有远处转移。

2.2 MSCT对直肠癌术前T分期的准确性分析经MSCT检查T1期的准确率为62.50%，T2期的准确率为76.92%，T3期的准确率为85.71%，T4期的准确率为77.78%，对直肠癌术前T分期诊断总准确率为78.43%(40/51)，与病理学结果相比，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详情见表1。

表1 MSCT对直肠癌术前T分期的诊断准确率分析

2.3 MSCT对直肠癌术前N分期的诊断准确率分析MSCT检查对N0期的诊断准确率为88.89%，对N1期的诊断准确率为68.18%，对N2期的诊断准确率为54.55%，对N 分期的诊断总准确率为72.55%(37/51)，与病理学结果相比，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详情见表2。

表2 MSCT对直肠癌术前N分期的诊断准确率分析

2.4 MSCT对直肠癌术前M分期的诊断准确率分析MSCT检查对M0期的诊断准确率为94.59%，对M1期的诊断准确率为92.86%，对M 分期的诊断总准确率为94.12%(48/51)，与病理学结果相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。详情见表3。

表3 MSCT对直肠癌术前M分期的诊断准确率分析

2.5 病例分析见图1-2。

3 讨 论

直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌[6]。目前对于导致直肠癌发生的病因尚未明确，但可能与饮食习惯、直肠慢性炎症、直肠腺瘤癌变、遗传等因素有关[7]。直肠癌发生的部位不同，所表现的临床症状和体征也会出现不同，较难诊断[8]。临床上对于手术方案的选择需考虑的因素主要有肿瘤部位、直径、类型、TNM分期和恶性程度，以及患者的性别、骨盆类型和外科医生的手术技能等。TNM分期已成为临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准，准确术前TNM分期是手术方式选择的关键[9]。

磁共振成像(MRI)、超声、MSCT等影像学手段是临床术前诊断直肠癌常用方法。MRI虽然对软组织分辨率高，无电离辐射，但是该检查费用昂贵、成像时间长、成像效果受肠管蠕动影响，不适合作为结肠癌的早期筛查方法[10]。MSCT检查密度分辨率高，扫描范围广，可全方位收集图像信息，且检查费用不高，可清晰显示肿瘤的大小、位置、形态及、周围组织的关系及淋巴结与远处脏器转移情况，并且对于微小的病灶也能很好地显示[11]。在TNM分期中，对于T分期的准确度，MSCT主要依赖于对于肠壁各层的分辨能力。直肠壁由内到外可分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层四层，但有研究显示，CT显示正常肠壁为三层结构，本组研究结果显示，MSCT对T分期的准确率78.43%。表现为单层结构，越向盆底肠管壁越厚，层次感稍明显。对于早期直肠癌患者，MSCT检查分辨其浸润肠壁的确切深度存在一定的难度，故较难区分T1、T2期，但是随着肿瘤不断增大，其浸润肠壁深度不断加深，肠壁厚度的加大，准确性也有所提高。T2、T3期的鉴别主要看直肠壁边缘是否光整、外周脂肪是否清晰[12]。但是有时肿瘤会引起一系列炎性反应，导致浆膜面模糊，这时会增加鉴别难度，有肠梗阻时更易误诊为浆膜面受浸润假象，但是有一点值得注意，就是炎性反应组织的CT值较低，不明显强化或无强化可作为区别的要点[13]。

患者男性，64岁,大便性状改变伴便后带血7月。MSCT扫描可见直肠壁不均匀增厚，见软组织影突入直肠腔内(图1)，增强扫描中度强化，周围脂肪间隙欠清楚；肝脏体积增大，肝内密度欠均匀，可见多发弥漫不均匀低密度区，增强扫描病灶显示更加清楚，呈多发结节样低密度影(图2)，脾周及胆囊窝周围可见少量液性低密度影。

MSCT检查无法显示淋巴结内部结果，对淋巴结转移缺乏特异性，故淋巴结的密度、大小、形态是MSCT进行判定主要依据。但是颜智敏[14]等研究指出，根据淋巴结的大小来判断淋巴结是否转移并不可靠。因为直径较小的淋巴结紧贴肠壁时，会与肿瘤相融合，造成假阴性，导致MSCT无法显示镜下的微小转移灶。其次，对于结节状向外生长的肿瘤结节也可能引起淋巴结转移假阳性的诊断，需引起注意。但是对于直径在4mm左右、外缘光整、平扫密度高、强化明显的病灶，基本可以确认为有淋巴结转移。MSCT在诊断T、N分期上存在一定的难度，但是在M分期上具有其独特的优势，本组研究结果显示，MSCT对M分期的诊断准确率为94.12%，与梁玉安[15]研究基本一致。同病理结果一致性良好，能够准确的显示肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加以及淋巴结受累情况，为术前分期提供可靠的依据。

综上所述，MSCT检查可清楚显示直肠癌的影像学特点并评估肿瘤分期，为临床治疗方案的选择与制定提供影像学依据。