鼻咽癌放疗患者唾液流率及口腔主观感受的变化

廖少琴，邱圣红，李碧霞*，陈佩仪

（1.珠海市人民医院脑血管病科，广东 珠海 519000； 2.广东省中医院大学城分院放疗科，广东 广州 510006；3.广州中医药大学护理学院，广东 广州 510006）

头颈部肿瘤是我国华南地区的高发病，尤其是鼻咽癌，在我省的发病率更高[1-4]。约有80%的头颈部恶性肿瘤患者需要接受放射治疗，早期鼻咽癌放疗后5年存活率可达80%左右[5]。随着近代放疗技术的改进，调强放疗成了目前鼻咽癌首选的治疗方案，调强放疗极大地提高了对癌细胞的杀伤力且有效地减少了对正常组织细胞的损害，但在放射治疗中，常无法避免对唾液腺的损伤，引起唾液的质和量的变化，从而引发放射性口干症等一系列的副反应。本研究注重观察患者放疗后唾液量的具体改变及其口腔主观感受与非放疗者的区别，研究设计与结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广东省中医院大学城分院放疗科鼻咽癌放疗患者、未放疗患者以及广东省广州中医药大学校内人员。

纳入标准：①在本院放疗，未放疗和放疗后的的鼻咽癌患者；②本大学校内口腔健康人员，无牙龈出血、口干、溃疡等口腔疾患者；③知情同意参加本研究者。

排除标准：①合并血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，患有舍格式综合征、病毒或细菌引起的腮腺炎等影响唾液腺功能的疾病，精神病患者。

1.2 评价指标

1.2.1 静息唾液流率（单位：mL/min）

即收集受试者口腔5 min内分泌的静息唾液量，计算唾液流率=唾液量/5 min。

1.2.2 口腔干燥分级评价标准[6]

将口干表现分为4个等级，0级为无口干症状，1级为可疑口干，睡眠醒来时轻度口干，2级为持续轻度口干，不影响进食及讲话，3级为持续中度口干，进食或讲话时需饮水，4级为持续重度口干，口腔内烧灼感．吞咽咀嚼困难，需随 身带水壶。

1.2.3 线性视觉模拟评分法[7]（VAS）

指导患者根据自身的主观感觉，在10 cm的VAS尺上标出位置，记录相应分值。标尺最左端表示消极症状，即“很干，很不舒服”；标尺最右端表示积极症状，即“不干，湿润”。告知患者“0”代表口腔湿润，无口干感觉；“1～3”代表有轻度口干；“4～6”代表中度口干；“7～10”代表有重度口干。

1.3 材料与方法

1.3.1 实验材料

无菌棉棒及棉球，透明收纳袋，精确到1/100的电子称。

1.3.2 唾液收集方法

收集唾液前嘱受试者清水漱口，尔后将3个已称重的棉棒/棉球分别置于口腔两边的腮腺开口及舌下，5 min后取出再次称重，重量差即为唾液量。（为防止患者将棉球吞下，将棉球换成棉签收集口水，棉签最大吸水量为3 mL/根，3根棉棒最大吸水量约为9 mL，约是放疗组患者5 min内分泌最大唾液量的3倍，3个棉球最大吸水量约为18 mL，约是正常受试者5 min内分泌最大唾液量的1.5倍,因此不存在棉棒或棉球饱和无法吸取唾液的现象）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件建立数据库和统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，满足正态分布的采用两独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

两组的年龄、性别比较都没有统计学差异，基线资料一致，两组具有较强的可比性。

2.1 如表1所示，放疗组唾液流率为（0.133±0.130）ml/min明显低于正常组（0.999±0.541）ml/min，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）；口腔干燥分级放疗组4级口干者30%，3级口干者最多47.3%，2级22%，而非放疗组占比例最大的为55%的0级，1级为30%，2级最少为15%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。放疗组VAS评分集中在4～6分，总数的62.5%，剩余的37.5%为7～10分,而非放疗组评分则集中在0和1～3分当中，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

鼻咽癌患者放疗计划最为常见的为GTVnx：70.4gy，GTVnd：68.8gy CTV1：64gy CTV2:57.6gy，放疗次数为30～32f。GTV是大体肿瘤体积（Gross Tumor Volume）,GTVnx为增强CT和增强MRI显示的鼻咽部肿瘤区和咽后淋巴结，CTVnd为增强CT和增强MRI显示的颈部转移淋巴结；CTV是临床靶体积（Clinical Target Volume），CTV1为GTV外扩5～10 mm，根据临近组织结构特性决定外扩距离，尚需包括鼻咽腔的全部粘膜层及粘膜下5 mm，CTV2包括鼻咽腔、鼻腔和上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽后及咽侧间隙、颅底、部分颈椎及斜坡和需预防照射的淋巴结引流区（II-V 区淋巴结引流区）。另外PTV 为照射中患者器官运动、摆位误差、系统误差、疗中靶位置和靶体积变化，一般为外扩3 mm。治疗靶区和危及器官（organs at risk，OAR）的勾画包括双侧颞叶、脑干、脊髓、视神经、视交叉、晶体、眼球、颞颌关节、腮腺、颌下腺、下颌骨等。上述的调强放疗靶区包含了唾液腺在内的组织，因此在放疗过程中唾液腺也不可避免的受到损伤。放射治疗对涎腺的损伤是由x和γ射线引起的间接电离辐射[8,9]。电离辐射能激发细胞内的水分子及生物大分子电离和产生氧自由基，还能直接损伤细胞DNA，导致分泌唾液的腺泡细胞变性、坏死。

表1 试验组与对照组实验资料比较（ ±s）

表1 试验组与对照组实验资料比较（ ±s）

注：*为t值；#为x2值

项目 放疗组（n=30） 非放疗组（n=30） t或x2 P年龄（岁，images/BZ_8_1502_2883_1525_2913.png ±s） 51.43±11.35 44.08±21.87 1.887* 0.063性别 男 26 18 3.232# 0.072女14 22静息唾液流率（mL/min，images/BZ_8_1502_2883_1525_2913.png ±s) 0.133±0.130 0.999±0.541 -9.840* 0.000 0级 0 22（55%）口腔干燥分级1级 0 12（30%）2级 9（22.5%） 6（15%）3级 19（47.5%） 0 4级 12（30%） 0 65.500# 0.000 0分 0 20（50%）1～3分 0 12（30%）4～6分 25（62.5%） 6（15%）7～10分 15（37.5%） 2（5%）VAS得分（例（百分比））53.586# 0.000

研究结果显示，放疗后患者的唾液比正常人口腔分泌的唾液降低了约87%。在患者的自觉口腔干燥分级和VAS评分中，也显然比没有接受放疗的人要高级和高分，说明患者不仅唾液少，自觉口干难受程度也明显的增加，即100%的患者放疗后都出现了不同程度的放射性口干症，患者对于口腔干燥，咀嚼、吞咽困难的主观感受更为明显。由于唾液量减少、吞咽困难、咀嚼困难程度加重等一系列相关症状，严重影响患者的生活质量[10]

针对放射性口干，本院放疗科治疗上以滋阴润燥为主要的中药配伍汤剂口服，主要成分有：太子参、麦冬、五味子、北沙参、玉竹、红豆杉、甘草等，根据患者具体情况对方剂进行加减。口干症护理有（1）饮食护理：指导患者使用花旗参、北沙参或麦冬等泡水或煲汤喝，禁忌辛辣燥热、肥甘厚腻之品；嘱患者多饮温开水，外出时随身携带水瓶。（2）口腔护理：勤漱口，漱口水可以是淡盐水或B12漱口水（10 mgB12+0.5 g利多卡因+500 mL生理盐水）。（3）心理护理：由专业医务人员组织病房小讲课，向患者讲解放疗相关知识及不良反应，课后进行病友交流活动，邀请老病友回院与新病友沟通，疏导患者因口干导致的不安以及缓解患者因缺乏医学知识而导致的焦虑。（4）健康宣教（采用发放宣传小册和床边宣教两种方式）：①指导患者选择外形小的软毛牙刷及含氟牙膏，勤刷牙、勤漱口以保持口腔清洁；②指导张口训练。实验组则除了常规宣教，还增加舌操训练。张口训练：放疗结束后每日进行10次以上，具体流程如下：A、取舒适体位，身体放松。B、张口：慢慢张口到最大，保持5秒后放松，重复20次。C、叩齿：上下牙齿轻轻叩打后放松，重复20次，上下牙齿轻轻咬紧后放松，重复20次。D、伸舌：舌尖舔牙齿在口腔左右运动20次，微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出哒哒的声音，重复20次。E、鼓腮：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，双手大拇指放在鼓起来的颊部，轻轻的顺时针按摩颊部和颞颌关节10秒后放松，重复20次。F、咽津：做吞咽动作，使津液下咽，重复20次。

4 小 结

综上所述，鼻咽癌患者放疗后不仅出现唾液量的急剧减少，对于口腔干燥，咀嚼、吞咽困难的主观感受更为明显，均出现典型的放射性口干症，严重影响患者的饮食、情绪以及生存质量,在护理，对于该类患者，更应该多方面兼顾对患者口干的护理，如加强饮食、口腔清洁、心理等方面的护理，在放疗前后都注重对患者及其家属进行健康宣教。