艾灸联合体外冲击波碎石术治疗输尿管结石疗效观察

那尔布力·巴合提别克，阿斯木江·阿不拉

(新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐 830054)

体外冲击波碎石术(ESWL)作为目前最经济、疗效显著、操作便捷、损伤较轻的、可反复操作的治疗手段，基本取代了传统的开放取石术，和输尿管镜下碎石术一起成为处理输尿管结石的首选治疗手段。但临床随访中发现其残石率与复发率相对较高，碎石过程中的脉冲性高压、高能量亦可造成肾损伤。碎石术后给予治疗以提高结石清除率、减轻肾损害成为临床研究急需解决的问题。近年来，随着针灸诊疗技术的发展，针灸疗法在结石的辅助治疗中发挥了重要作用。因此，本研究采用艾灸联合ESWL治疗输尿管结石患者50例，并与单纯的ESWL治疗50例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象选自新疆医科大学第一附属医院 2017年1月—2019年1月收治的100例输尿管结石患者，按照就诊的先后顺序采用查随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组 50例。观察组中男 28例，女 22例;年龄 21～55岁，平均(43±5)岁;结石直径 0.5～1 cm，平均(0.81±0.22)cm。对照组中男30例，女20例;年龄21～53岁，平均(42±5)岁;结石直径0.5～1 cm，平均(0.78±0.27)cm。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①经临床症状、体征及CT检查等确诊为输尿管结石;②结石直径小于1 cm，CT值小于1000 HU，患者首先行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗;③年龄20～55岁，性别不限;④对本次研究知情并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并急性尿路感染;②结石远端存在尿路梗阻;③合并严重心脑血管疾病、过度肥胖;④合并凝血功能异常、肝肾功能障碍;⑤孤立肾;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦安放心脏起搏器;⑧患者意愿首先药物排石治疗或输尿管镜碎石治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

行ESWL治疗，仪器为国产惠康(H.K ESWL-Vm)体外震波碎石机，频率为 1.0～1.5 Hz，冲击次数每次 1000～3500次。术前患者均行 CT确诊明确诊断，术中行B超或KUB定位结石部位。输尿管结石位置移动的，当日重复碎石。

2.2 观察组

在对照组治疗的基础上，术后给予艾灸双侧肾经、膀胱经郄穴(水泉、金门)，肾与膀胱的俞穴(肾俞、膀胱俞)和募穴(京门、中极)，每次30 min，每日2次，5 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

两组均要求每日饮水量保持在1500～2500 mL且要求多运动。为确定是否再行ESWL治疗。两组患者在1个疗程治疗后，复查KUB线或泌尿系B超以明确碎石情况。

3 治疗效果

3.1 观察指标

术前、术后2 h、术后1 d、术后3 d采集外周静脉血进行肾功能检测，采用全自动生化分析仪检测血清肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys-C)，采用酶联免疫吸附试验检测中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)。按照2005年修订的肾脏病饮食改良研究简化公式估算两组治疗前后肾小球滤过率(GFR)水平，GFR＜60 mL/(min·1.73 m2)表明肾功能下降。比较结石排净率、肾绞痛发生率、结石排出时间、血尿持续时间。

3.2 疗效标准

治愈:临床症状及体征消失，输尿管结石完全排出，复查B超或KUB可见结石阴影消失。

好转:临床症状及体征有所缓解，B超与KUB可见结石缩小或位置下移，部分结石排出。

无效:症状及体征无明显缓解或加重，尿液中未见结石排出，B超与KUB可见结石无变化。

3.3 统计学方法

采取SPSS19.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料以率表示，比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 96.0%，对照组为 86.0%，观察组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组结石排净率、肾绞痛发生率比较

观察组的结石排净率为 96.0%，明显高于对照组的 84.0%(P＜0.05);观察组肾绞痛发生率为 6.0%，明显低于对照组的20.0%(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组患者的结石排净率、肾绞痛发生率比较 [例(%)]

3.4.3 两组结石排出时间、血尿持续时间比较

观察组结石排出时间、血尿持续时间均显著短于对照组(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组结石排出时间、血尿持续时间比较 (±s,d)

表3 两组结石排出时间、血尿持续时间比较 (±s,d)

注:与对照组比较1)P＜0.01

组别 例数 结石排出时间 血尿持续时间观察组 50 4.17±0.521) 2.25±0.731)对照组 50 5.02±0.72 3.12±0.80

3.4.4 两组不同时间血清 NGAL、Cys-C、Scr、GFR水平比较

两组术后2 h、术后1 d血清NGAL、Cys-C水平逐渐升高(P＜0.01)，GFR逐渐下降(P＜0.01)，术后3 d上述指标逐渐恢复;观察组术后1 d、3 d Cys-C、NGAL水平明显低于对照组(P＜0.01)，GFR明显高于对照组(P＜0.01)。两组术前术后各时点血清Scr水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组不同时间血清NGAL、Cys-C、Scr、GFR水平比较 (±s)

表4 两组不同时间血清NGAL、Cys-C、Scr、GFR水平比较 (±s)

注:与同组术前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间 Scr(μmol/L) NGAL(μg/L) Cys-C(μg/L) GFR(min.1.73 m2)术前 60.97±9.82 3.47±0.45 514.24±16.24 72.55±8.24观察组 50术后 2 h 62.15±8.12 4.35±0.661) 531.52±21.881) 63.76±7.451)术后 1 d 64.57±9.90 4.52±0.511)2) 600.36±28.351)2) 58.67±7.131)2)术后 3 d 61.60±10.19 3.49±0.661)2) 518.35±24.461)2) 65.36±6.671)2)术前 60.66±9.49 3.50±0.49 512.45±22.35 71.76±7.94对照组 50术后 2 h 63.79±10.06 4.33±0.701) 533.46±24.021) 62.62±8.451)术后 1 d 64.36±11.66 5.32±0.491) 655.30±37.771) 52.23±8.311)术后 3 d 61.27±9.23 4.34±0.351) 588.34±30.381) 61.07±5.891)

4 讨论

体外冲击波碎石术(ESWL)是目前上尿路结石的首选治疗方法[1]。ESWL应该是所有可以耐受ESWL患者的标准治疗方案成为专家的共识。多种指南将ESWL列为直径≤20 mm的肾盂及上/中盏结石的首选治疗方法。直径＞20 mm的肾结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术或联合应用ESWL治疗，肾下盏结石的无石率较低，直径＜10 mm的结石仍然可首选ESWL。对于输尿管结石，直径＜10 mm的输尿管结石首选EWSL，结石直径＞10 mm可作为次选。ESWL治疗泌尿系结石能否成功取决于上尿路结石是否被击碎以及碎石残留是否有效清除，结石是否被击碎主要取决于结石的硬度及碎石机的性能，而碎石体积越小越能顺利经输尿管、膀胱随尿液排出体外;若结石颗粒较大，则有结石坎顿、尿路梗阻、肾功能受损的风险。因此，在行ESWL治疗输尿管结石后，联合艾灸疗法促进结石碎石尽快排出、降低肾受损风险至关重要。

研究显示在 ESWL术后予艾灸治疗可提高术后残留碎石清除率[2-4]，有效改善临床症状[5]。本研究中，在ESWL术后使用艾灸治疗后疗效显著。泌尿系结石属中医学“砂淋”“血淋”“石淋”等范畴，主要症状表现为尿频尿急、尿液伴砂石、中下象限腹部绞痛等[6]，病因为下焦湿热煎熬尿液进而使尿液杂质凝练形成砂石，主要病机为下焦湿热、膀胱经及肾经气滞血瘀[7]。针对此病因病机，基于“病急求郄穴”，本研究采用了艾灸双侧肾经膀胱经郄穴(水泉、金门)以缓急止痛;根据《难经·六十七难》:“阳病行阴，故令募在阴。”以及《素问·阴阳应象大论》:“阳病治阴”中六脏病证多取相关募穴理论，艾灸治疗取双侧肾及膀胱募穴(京门、中极)以交贯脏腑、背腑之气;基于《素问·长刺节论》:“迫藏刺背，背俞也。”《难经·六十七难》:“阴病行阳，……俞在阳。”艾灸取脏腑经气输注及病位所在的双侧肾俞、膀胱俞以调理瘀滞经气以发挥通络止痛之功。研究证明肾经、膀胱经郄穴利尿作用明显[8]，可使输尿管内动作电位增加，利于结石排出[9]，肾及膀胱募穴可促进输尿管内蠕动，使其管内压力增加[10]，具有利尿通淋的功效;针灸双侧肾俞、膀胱俞可有消肿止痛、通淋排石之功效[11]。

国内有研究针灸联合中药内服应用于泌尿系结石患者ESWL术后，患者残留结石排净时间、术后中医证候积分减少幅度等均明显优于对照组[12]。可见，针灸不仅能提高ESWL疗效，还可有效降低术后并发症发生率。本研究结果显示观察组艾灸双侧肾经膀胱经郄穴(水泉、金门)及相关募穴(京门、中极)、双侧肾俞、膀胱俞后，总有效率和结石排净率明显高于对照组，肾绞痛发生率明显低于对照组，血尿持续时间、结石排出时间均显著短于对照组。由此可见，艾灸联合ESWL能显著提高手术疗效，有效缓解相关症状，促进结石排出。

近年来，有研究表明术后残留结石难以完全清除，而引起不同程度肾损害，ESWL术后常出现肾绞痛、血尿、蛋白尿等表现[13-16]。其可能机理为ESWL高频能量脉冲波在穿透结石界面时产生的脉冲性高压时，引起肾实质缺血缺氧性损伤，碎石之后传来的冲击能量波也可诱导肾脏组织发生缺血再灌注损伤[17-20]。NGAL作为评估早期肾缺血缺氧性损伤的重要生物学指标，在肾脏发生某些病理改变时可呈现高表达，并随病情的缓解而逐渐下降[21]。

由于肾脏近端小管为NGAL主要表达部位，NGAL波动水平亦能反映肾小管损伤程度[21]。作为反映肾小球滤过率的重要内源性标志物[22-23]，Cys-C(碱性非糖化分泌性蛋白)可通过肾小球自由滤过，在肾脏近曲小管部位重吸收并降解，抑制细胞半胱氨酸蛋白酶。Scr作为最直接的肾功能检测指标之一，在肾功能下降时其水平亦会显著升高[24-26]。

本研究中，两组患者术后2 h、1 d GFR逐渐下降，Cys-C水平、NGAL逐渐升高，术后3 d以上指标逐渐恢复，观察组术后1 d、3 d Cys-C、NGAL水平明显低于对照组，GFR明显高于对照组，提示艾灸联合ESWL相对于对照组对于肾脏造成的损害程度更小，这或许和艾灸相关背俞穴对肾脏所起的保护作用相关。Scr通常在GFR下降幅度超过50%才会明显降低，因体外冲击波碎石对肾功能的影响不明显，故两组患者ESWL术前术后各时点Scr水平无明显变化。

综上所述，艾灸联合 ESWL可有效提高临床疗效，促进输尿管残留结石的排出，有效缓解肾绞痛症状，并有减缓 ESWL形成的二次肾损害和保护肾脏组织的作用。