基于医联体的脑卒中后失能老年患者延续护理实践

刘必琴，顾志娥，胡娅莉，王 敏，田 倩

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

脑卒中的发病率、致残率、病死率、复发率均较高，发病人群中约2/3为老年人，约75%的老年人遗留语言、吞咽、肢体等功能障碍，其中发病1年内的失能率为38.2%～62.8%［1-2］。脑卒中后失能老年患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，治疗周期长、反复性强，需要在医院反复长期就诊，加重医院床位负担和资源消耗［3］。出院后的脑卒中后失能老年患者因自理能力下降、生活方式改变、意外事件的发生等诸多因素，会进一步加重其失能的程度。延续性护理是将护理服务从医疗机构延续到家庭和社区,重点解决患者的居家康复和健康需求［4］。而目前三级医院的护理人力资源短缺，基层医疗卫生机构的护理人员在脑卒中后失能老年患者延续性护理方面的作用日益凸显。2018年《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》［5］中指出，要通过组建医疗联合体促进大型医院优质护理资源下沉，帮扶带动基层医疗卫生机构和基层护理服务能力的提升。医疗联合体（简称“医联体”）是指以三级医院为牵头单位，联合二级医院以及基层医疗卫生机构组成的医疗联合体，共同构建上下联动的分级诊疗新秩序［6-7］。本研究通过在医联体模式下建立医护联合病房，为脑卒中后失能老年患者提供延续性护理，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，选择2017年10月—2018年10月从江苏省苏北人民医院神经内科出院后仍需继续康复治疗的脑卒中后失能老年患者160例为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；经头颅CT或头颅MRI影像学检查，符合我国脑血管病会议决策的诊断；经老年人能力评估［8］为失能；自愿参与本研究。排除标准：昏迷或严重精神障碍；严重失语；无陪护。脱落标准：符合纳入标准且至少接受过3个月以上、1年以下的延续性服务，但中途自愿退出；研究期间发生严重意外事件,不宜继续接受研究；研究期间因其他原因致病情恶化或死亡。采用抛硬币的方法将研究对象分为对照组（n=80）、观察组（n=80）。两组患者研究期间均未有患者脱落情况。对照组患者男48例，女32例；平均年龄（71.90±7.39）岁；文化程度为初中及以下49例，高中及以上31例；轻度失能35例，中度失能28例，重度失能17例；合并高血压等1～2项慢性病68例，3～4项慢性病6例，4项以上慢性病6例。观察组患者男45例，女35例；平均年龄（71.65±7.69）岁；文化程度为初中及以下47例，高中及以上33例；轻度失能34例，中度失能32例，重度失能14例；合并高血压等1～2项慢性病69例，3～4项慢性病8例，4项以上慢性病3例。两组患者在性别、年龄、文化程度、失能程度、慢性病种类方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组脑卒中后失能老年患者采用常规延续性护理模式：出院时建立患者健康档案，将出院后需继续康复治疗的患者转到下级医疗机构或基层医疗卫生机构，由下级医疗机构或基层医疗卫生机构的医师、护士落实患者的延续性护理；做好患者的出院宣教，主要包括脑卒中后的饮食、服药、肢体功能锻炼、吞咽康复锻炼及导管护理等；通过每月1次电话回访和建立微信群的方式，与失能老年患者进行沟通，医护人员及时解答患者在微信群内的咨询等。

1.2.2 观察组观察组脑卒中后失能老年患者实施医联体模式下以医护联合病房为平台的延续护理。

1.2.2.1 组建医护联合病房以江苏省苏北人民医院为主体、10家公立乡镇一级医疗卫生机构为成员，组成区域性医疗联合体［9］。在医联体“双向转诊”的政策支持下，在汤汪、湾头、施桥及双桥4家基层医疗卫生机构组建医护联合病房（4个病房共150张床位）。医护联合病房的组织架构参照梅奥团队服务管理模式［10］设置，医护联合管理病房的医师、护士主要为一级医疗卫生机构的医护人员；主体医院神经内科主治医师担任联合病房的驻点医师，主要负责将出院后需要继续康复治疗的脑卒中失能老年患者转诊至医护联合病房，并协助治疗方案的制订及医疗指导；主体医院派神经内科主任于每周二、四、六至医护联合病房进行查房，巩固患者的治疗方案；主体医院护理专家和护理骨干担任联合病房驻点护士，护理专家主要负责医联体成员单位的分阶段指导工作、督查护理骨干责任落实情况，护理骨干将出院患者健康档案与社区护士进行对接，由驻点护士与社区护士共同建立脑卒中失能老年患者的延续性健康护理档案，并在护理专家指导下协助社区医疗卫生机构护士长做好质控工作，确保落实患者各项安全护理措施。

1.2.2.2 实施医护联合病房的专科护理培训①专科疾病相关知识培训：由驻点护理专家制订脑卒中联合病房专科护理培训计划，培训内容主要包括脑卒中的基础知识、脑卒中后失能老年患者的健康生活方式、脑卒中引起失能的慢性病管理、脑卒中并发症的防治策略以及正确的康复锻炼等，通过定期护理查房、讲座、疑难病例讨论、业务学习、床边交班等方式进行；②护理操作技术培训：由驻点护士对社区护士开展专科护理操作技术培训，包括静脉输液、各种注射法、鼻饲、吸氧、吸痰等一般护理操作技术，吸入性肺炎的预防及翻身扣背、压力性损伤识别及换药、四肢肌力的判断及肢体康复锻炼、吞咽困难的分级及康复护理、深静脉血栓的预防及下肢踝泵运动等专科护理技术；③急救理论和操作技能指导：由驻点护士组织医护联合病房的急救理论和操作技能培训，主要包括突发疾病的观察及急救措施、患者的转运及常用抢救仪器的使用维护等。

1.2.2.3 设立护理门诊、举办健康讲座驻点护理专家在基层医疗卫生机构开设如伤口造口、气道管道等护理门诊，以解决社区护士遇到的护理难题。由主体医院的“脑心健康管理师”定期在社区举办以“战胜卒中、再立人生”为主题的健康讲座，主题涉及脑卒中“中风120”三步识别法、脑卒中并发症的预防和处理、脑卒中的康复锻炼等，相关讲座内容同步在各基层医疗卫生机构的微信公众号上推送。

1.2.2.4 加强“医院、社区、家庭”联动驻点护士指导社区护士根据脑卒中失能等级进行针对性的延续护理。对于轻度失能的老人，定期进行生命体征的测量，指导其改变不良的生活习惯、按时服药、功能锻炼、避免相关危险因素，防止跌倒、烫伤等意外事件的发生。对于中重度失能的卧床老人，做好皮肤护理、管道护理和心理护理等，以减少老年患者长期卧床导致的相关并发症发生。社区护士通过电话回访和上门回访的方式对出院老年患者进行延续性护理，建立健康档案，给予生活和心理指导，讲解意外事件发生的防范措施，做好正确的管路和皮肤护理。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 并发症和意外事件的发生率由1名课题组护士对照患者的临床诊疗记录及实验室检查结果，统计脑卒中后失能老年患者1年内并发症及意外事件的发生率。并发症包括肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓等；意外事件包括跌倒、坠床、压力性损伤、误吸等。

1.2.3.2 基层医疗卫生机构慢性病规范管理率由主体医院3名护理部主任、10名驻点护士及医联体成员单位的4名护士长共同组成质控小组。10名驻点护士在护理部主任的指导下，向医联体成员单位护士长灌输各种质量检查的标准，指导基层医疗卫生机构护士长每天对脑卒中慢性疾病的规范管理进行质控。质控内容主要包括4个方面：查看患者健康档案的建立是否完善，查看护理记录是否根据患者的失能程度给予分级护理，随访次数及随访表格记录是否达标，随访后记录的问题是否及时予以解决，以上情况出现1项未达标即为不合格。慢性病规范管理合格率=合格例数/被质控总例数×100%。

1.2.3.3 患者社区医疗卫生机构首诊意愿采用自制的社区医疗卫生机构首诊意愿问卷进行调查，由患者根据实际情况按照是、否进行填写，重度失能患者可由家属代为填写。共发放调查问卷共160份，回收有效问卷160份，有效回收率为100%。

1.2.3.4 患者生活自理能力采用Barthel指数［11］对患者日常生活能力进行评估，主要包括进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕等10个项目，总分为0～100分。得分越高其日常生活能力越强，100分代表能力完好，59～99分表示轻度功能障碍，41～60分表示中度功能障碍，＜40分表示重度功能障碍。

1.2.3.5 三级医院再住院率在患者出院1年内，症状得不到有效控制的情况下需要转到三级主体医院继续治疗。由1名神经内科课题组护士在患者出院后1年时，通过电话随访的方式统计两组老年患者三级医院再住院的次数。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述，组间比较计量资料符合正态分布的采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑卒中后失能老年患者并发症和意外事件发生率的比较 见表1、2。

表1 两组脑卒中后失能老年患者并发症的比较 ［n（%）］

3(3.75) 2(2.50)15(18.80) 18(22.50)χ2值 18.573 4.783 9.014 14.629 P值 ＜0.001 0.029 0.003 ＜0.001误吸 压力性损伤

2.2 两组慢性病规范管理率、患者社区首诊意愿、三级医院再住院情况的比较 见表3。

表3 两组慢性病规范管理率、患者社区首诊意愿、三级医院再住院情况的比较 ［n（%）］

2.3 医护联合病房实施前后两组脑卒中后失能老年患者日常生活能力评分的比较 见表4。

表4 医护联合病房实施前后两组脑卒中后失能老年患者日常生活能力评分的比较 （分，x±s）

3 讨论

3.1 医联体模式下医护联合病房的运作能够减少脑卒中后失能老年患者不良事件的发生就目前脑卒中失能老年患者社区管理现状而言，社区的医疗水平、护理服务能力难以满足脑卒中失能老年患者的需求，尤其对并发症和意外事件的高危人群缺乏针对性的管理。为促进基本医疗服务的可及性和公平原则，我国自2009年提出了构建医疗联合体，实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级医疗服务体系［12］。截至2016年底,全国包括我市共有205个地级以上城市开展了医联体试点工作［13］。本研究通过医联体模式下建立医护联合病房，使脑卒中后失能老年患者的肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓等并发症以及跌倒、坠床、误吸、压力性损伤等不良事件的发生率均得以下降（P＜0.05），与相关研究［14-15］的结果一致。三级医院以医联体为载体，加强与基层医疗卫生机构之间的分工合作，带动基层医疗卫生机构的医疗护理资源同质化，做好基层医疗卫生机构的业务指导及专科培训，保证护理服务的连续性，提高了社区护理服务能力，规范了慢性病管理，减少了患者不良事件的发生，改变医疗资源的“倒三角”状态，使患者首诊更倾向于基层医疗卫生机构。

3.2 医联体模式下医护联合病房的运作能够增强患者社区首诊意愿并减少患者三级医院再住院率基层医疗卫生机构医疗水平和护理技术相对落后，基层签约家庭医生几乎都是全科医师，导致患者首诊趋向于三级医院。本研究通过医联体模式下建立医护联合病房，使医疗和护理资源相对集中，患者可以在社区医疗卫生机构同样享受三级医院的医疗和护理，使患者对社区医疗卫生机构首诊意愿增强、三级医院再住院率得以降低（P＜0.05）。目前，苏北人民医院组建了全市包括脑卒中等9大专科联盟，通过医联体平台开启双向转诊的急救绿色通道，用最短的时间使脑卒中患者得到救治。因此，运用医联体为载体建立医护联合病房，加强了各医院之间的合作，实现“双向转诊、基层首诊、急慢分治、上下联动”［16］，更加完善分级诊疗制度，将医疗护理资源合理配置，使脑卒中后失能老年患者接受更优质的延续性护理。

3.3 医联体模式下的医护联合病房能够提高患者日常生活能力由表4结果可见，在医联体模式下建立医护联合病房为患者实施延续性护理，能有效增强患者康复锻炼的意识，提高其日常生活能力（P＜0.05）。李善玲等［17］研究发现，延续护理能够督促患者形成良好的生活习惯，使患者坚持康复锻炼、按时服药、按时复诊、合理饮食，从而有利于疾病的康复。本研究通过建立医护联合病房，可对出院患者进行有效、持续的监督，督促患者在出院后也能规范治疗并养成良好的生活方式，积极主动进行功能锻炼，从而提升患者康复锻炼的依从性；同时强化了社区护士延续护理的理念，提高其专业护理技术，对脑卒中后失能老年患者采取针对性的延续性护理，从而提高了患者的日常生活能力。

4 小结

医联体模式下通过建立医护联合病房实施脑卒中后失能老年患者的延续性护理，降低了患者并发症和意外事件的发生率，提高了患者基层医疗卫生机构的首诊意愿，促进了社区护士慢性病规范管理，并降低了患者三级医院的再住院率，使医疗护理资源得以合理配置，有利于脑卒中后失能老年患者延续护理的有效实施。今后研究将进一步将医护联合病房辐射到其他慢性疾病，并关注基层医疗卫生机构护理人员的核心能力提升，以更好地提高基层医疗卫生机构的护理服务能力。