早产儿视网膜病变的危险因素

宋紫娟，张浩，黄小玲，戴淑珍，张震海，许丽萍（通信作者）

福建医科大学附属漳州市医院新生儿科 （福建漳州 363000）

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）是早产儿面临的常见并发症之一。随着新生儿重症监护室的日益壮大，早产儿抢救成功率不断提高，越来越多的早产儿经过积极治疗生存下来。但ROP 的发生率也逐年增高，部分早产儿因此失明，给早产儿家庭造成沉重的经济及心理负担，而ROP 也是目前导致儿童失明的主要原因[1]。早期认识ROP 发生的高危因素，及时进行眼底筛查及干预，可以有效阻止ROP 的进一步进展，降低失明率，保障生存早产儿的生命质量。目前，ROP 的发病机理尚不确切，其相关影响因素较多。本研究回顾性分析2018 年 6月至2019年 12月我科收治的出生孕周＜32周的272例早产儿作为研究对象，分析其住院期间临床资料及视网膜筛查报告，根据视网膜是否发生病变为依据进行分组，将发生ROP 的早产儿列为试验组，未发生ROP 的早产儿列为对照组，比较两组相关资料信息，寻找ROP 发生的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年 6 月至2019年 12 月医院收治的272例早产儿的视网膜筛查报告及其住院期间的临床资料，其中男144例，女128例。早产儿出生孕周均＜32周，均在生后4～6周内或纠正胎龄31～32周开始接受眼底筛查，并且规范随诊至双侧视网膜血管完全血管化，眼底筛查结果均详细记录， 临床、相关检查资料完整，能正常获取研究资料[产妇是否存在妊娠高血压、分娩方式、羊水情况、出生孕周、出生体重、性别、是否双胎、阿氏评分、氧疗时间、输血次数、是否发生动脉导管未闭（patent arterial duct，PDA）]。新生儿家属均知晓研究内容并自愿参与，已签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 筛查方法

使用复方托吡卡胺滴眼液提前对需要行眼底筛查的早产儿进行散瞳，动态监测其瞳孔情况，待瞳孔扩大至6 mm，使用盐酸奥布卡因滴眼液行角膜表面麻醉；协助早产儿平卧，助手固定其头部，眼科医师以开睑器开睑，巩膜压迫器辅助，使用+28D 前置镜，双目间接检眼镜检查；所有检查及结果记录均由同一名高年资眼科医师进行。

1.2.2 诊断标准

根据《中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014）》，ROP 共包括5期：1期为视网膜周边有、无血管区间出现分界线；2期为分界线基础上呈嵴样隆起；3期为嵴样隆起病变的基础上伴视网膜血管扩张及纤维组织增殖；4期为视网膜发生牵拉；5期为视网膜全部脱离[2]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。首先判断资料是否符合正态分布。正态分布的计量资料用±s表示， 组间比较采用t检验；非正态分布计量资料用中位数及上下四分位数 [M（Q1，Q3）]表示， 组间比较采用秩和检验。计数资料以率表示， 组间比较采用χ2检验。使用单因素分析可能的危险因素， 然后用 Logistic 回归分析对单因素分析中P＜0.05的变量进行分析，效应量以OR及其 95%CI表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

根据视网膜是否发生病变为依据进行分组，84例发生ROP 的早产儿列为试验组，188例未发生ROP 的早产儿列为对照组。单因素分析结果显示，两组出生孕周、出生体重、是否窒息、是否发生PDA、住院期间总用氧时间比较， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组一般资料单因素分析

2.2 多因素Logistic 回归分析

将单因素分析中的出生孕周、出生体重、是否窒息、是否发生PDA、住院期间总用氧时间作为自变量纳入多因素 Logistic 回归分析。结果显示，低出生体重、围生期窒息及住院期间发生PDA、长时间氧疗是ROP 发生的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 多因素 Logistic 回归分析

3 讨论

本研究的272例早产儿中，84例发生ROP，发病率为30.9%，发病率较高，考虑与我院早产儿眼底筛查起步较晚有关，但经过密切随访及科学干预，这些ROP 的嵴样病变部分完全消退，异常增生血管消退，均未影响早产儿视力。因此，我们需进一步加强眼底筛查的宣传教育，避免因ROP 致盲。

ROP 的高危因素较多，其具体的发病机制目前仍未阐明。有研究认为低出生体重是导致ROP 发生的危险因素[3]，本研究结果支持该观点。对于出生体重较低的早产儿，特别是极低出生体重儿甚至是超低出生体重儿，其各项机能均较不成熟，救治难度高，需更加重视眼底检查，及早检出初期ROP 早产儿，给予规范随访及合理干预，降低ROP的发生率。出生孕周是否是ROP 的主要影响因素，目前仍存在争议[4-6]。本研究单因素分析发现，早产儿中小孕周的ROP 检出率更高，但多因素Logistic 回归分析显示孕周并不是ROP 发生的独立危险因素。这一方面提醒我们，除小孕周外，仍需警惕ROP 的发生是否与其他疾病或危险因素有关；另一方面也要求我们在日后工作中，不能对一些较大孕周的早产儿放松警惕，以避免漏查。

人类视网膜血管的发育从孕12周开始，贯穿整个胎儿期，至孕40周时发育成熟[7-8]。早产儿因提前分娩，出生时视网膜血管未发育成熟，视网膜周边无血管分布，出生后视网膜血管在宫外会继续发育。但在各种环境特别是缺氧状态下，未完全发育的视网膜血管将发生收缩甚至堵塞，导致视网膜血管无法正常生长[9]，缺氧状态又将刺激局部产生较多的血管内皮生长因子，促进视网膜血管增生，进而导致ROP 的发生[10]。这也符合本研究中围生期窒息缺氧是ROP 发生的独立危险因素这一观点。早产儿合并其他疾病，如PDA，也会增加ROP 发生的概率[11]，这与本研究观点相符。本研究中，有PDA 的早产儿出现ROP 的概率是没有PDA 早产儿的2.907倍，故日后早产儿救治的早期工作需注意液体管理，尽量避免PDA 的发生。而对于已发生PDA的早产儿，应根据实际情况，必要时可应用促进动脉导管关闭的药物进行治疗。有研究认为，输血、双胎或多胎妊娠同样是发生ROP 的高危因素[12-13]，但本研究并未发现两者具有统计学意义，需进一步探究该观点的可靠性，日后可加大样本量进行进一步探讨。目前主流观点认为长时间氧疗是ROP 发生的高危因素。本研究中，氧疗时间较长的早产儿，ROP 的检出率更高，且Logistic 回归分析提示，长时间氧疗是导致ROP 发生的独立危险因素。有观点认为，ROP 的发生与生后动脉血氧分压大幅波动相关。因此，实际临床工作中，应尽早应用肺表面活性物质，并提高护理工作质量，避免早产儿动脉血氧分压大幅波动，尽量缩短氧疗时间[14-15]。

综上所述，低出生体重、围生期窒息及住院期间发生PDA、长时间氧疗是ROP 发生的独立危险因素，在实际工作中需重视上述因素，早期进行眼底筛查，以发现初期需干预的ROP，避免早产儿因错过治疗时间窗而失明。另外，较大孕周早产儿若合并其他可能导致动脉血氧分压大幅波动的疾病，如新生儿持续肺动脉高压、新生儿肺出血等，也应进行积极筛查及随访，必要时给予早期干预，避免因错过早期筛查而导致眼底病变进展至视网膜脱离影响视力甚至失明。

［参考文献］

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