手术损害控制救治脆性髋部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者的临床效果

董健，余金金，吴衍钧，余璋，万威

江西省乐平市中医医院 （江西乐平 333300）

脆性髋部骨折好发于老年人，是骨质疏松症的最严重 后果，致残率、病死率均较高。手术固定是治疗脆性髋部骨折患者的主要方法，但老年人生理机能减退且伴发慢性心肝肺等基础疾病，严重影响患者围手术期生命安全和治疗疗效[1]。手术损害控制（damage control surgery，DCS）救治可提高患者围手术期救治的有效性和安全性。本研究探讨DCS 救治脆性髋部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月至2019年7月于我院治疗的脆性髋部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者182例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组91例。对照组男52例，女39例；年龄65～89岁，平均（75.25±5.53）岁；粗隆间骨折49例，股骨颈骨折42例。试验组男51例，女40例；年龄66～90岁，平均（76.54±4.31）岁；粗隆间骨折50例，股骨颈骨折41例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）符合《老年髋部骨折诊疗专家共识 2017》诊断标准[2]；（2）经X 线诊断为脆性髋部骨折；（3）年龄＞65 岁，有骨质疏松症的临床证据；（4）至少合并一项慢性心肝肺功能疾病。排除标准：（1）曾患有器质性精神障碍的患者；（2）合并急性脑卒中、慢性脑梗死和中枢性神经疾病的患者；（3）肿瘤病理性骨折或恶性肿瘤的患者。

1.2 方法

对照组实施常规手术救治，包括术前准备、常规消毒、麻醉、开展髋关节置换或固定手术、术中密切监测患者各项生命指标，术后给予抗感染治疗。

试验组实施DCS 救治，具体如下。

1.2.1 成立DCS 救治小组

DCS 救治小组成员包括骨科、麻醉科、普外科、ICU 及康复理疗科人员，小组定期进行培训和专题讲座，外出学习培训。

1.2.2 术前风险评估

根据《老年髋部骨折手术风险评估表》制定手术方案。（1）对合并心脏疾病患者的调理：去除诱因，包括肺部感染、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等；监测患者体重，如果3 d 内体重增加 2 kg 以上，则表明患者可能出现水钠潴留，应及时应用利尿剂；对患者进行健康教育，包括限制体力活动，纽约心脏病协会（New York heart association，NYHA）分级Ⅱ～Ⅲ 级的患者可以进行适当运动；控制钠盐的摄入，降低心脏负担；积极控制血糖、血脂水平和戒烟均可以延缓心力衰竭的发展和进程；焦虑抑郁患者还应进行心理及药物干预。（2）对合并肝损伤患者的术前调理：严格卧床休息，补充维生素及能量；补充白蛋白或新鲜血浆，以防治低蛋白血症；动态监测患者血氨及生化水平，重点纠正水电解质紊乱；严密监测患者的国际标准化比值及凝血功能，如血小板计数＜30×109/L 时，可于手术前夜和术前 1 h 输注浓缩血小板 200 ml；给予保肝治疗，同时注意保护肠道黏膜，以防自发性腹膜炎的发生。（3）对肺部严重疾病患者的术前调理：治疗病因及诱因，保持呼吸道通畅，纠正缺氧，解除二氧化碳潴留，治疗相关并发症[3]。

1.2.3 手术方式的选择

低、中风险患者采用全髋或半髋置换，粗隆间骨折患者采用锁定钢板或 闭合复位股骨近端髓内钉/股骨近端髓内钉螺旋刀片；高风险患者采用半髋置换和闭合复位股骨近端髓内钉；极高风险患者原则上放弃手术，改保守治疗。

1.2.4 手术窗口的决定

低风险患者，急诊手术或3～5 d 内手术；中等风险患者调理3～5 d 后手术；高风险患者不建议在急诊或3～5 d 内手术，依据调理情况择机手术。

1.2.5 麻醉方法

低风险患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉；中等风险患者采用硬膜外麻醉；高风险患者建议采用股神经阻滞结合硬膜外麻醉[4]。

1.2.6 多模式镇痛

术前口服镇痛或股神经阻滞，术中疼痛监测性给药，术后采用自控镇痛泵并积极预防镇痛泵相关风险。

1.2.7 快速康复护理技术术前饮食控制短，早期去除导尿管和引流管，术后控制性输液和早期功能训练，积极采用药物和训练的方法防治深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），术后多学科查房并探讨治疗方法。

1.3 临床评价

比较两组救治成功率、并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组救治成功率比较

试验组救治成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组救治成功率比较[例（%）]

2.2 两组术后并发症发生率比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

髋部是老年脆性骨折的好发部位，占所有脆性骨折的20%左右。由于老年脆性髋部骨折患者常合并有内科并发症，手术风险较高，而且脆性骨折的主要危害是容易造成内固定手术失败，增加了手术的难度，导致再次骨折风险增加，具有较高的致残率和病死率[5]。

近年来，我们在损害控制技术基础上提出新理念—DCS技术，是指患者因为基础疾病多、病情重，对即刻行手术的耐受度不够，预计术后不良事件发生率较高，因而在围手术期各阶段对其采取个体化相对安全可靠的治疗措施[6]。DCS救治从术前风险评估、调理与手术时间窗口控制、术中麻醉与手术选择、术后多模式镇痛、主要器官疾病监测与评估、主要并发症控制、快速康复护理及积极康复训练几个方面开展救治。DCS 救治过程包括3个阶段：术前阶段，评估，调理，再评估，再调理，确定手术方案；术中阶段，手术及麻醉方式的选择；术后康复管理。本研究结果显示，试验组救治成功率高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，DCS 救治脆性髋部骨折合并慢性心肝肺功能疾病患者的临床效果显著，可提高救治成功率，降低围手术期的风险。

［参考文献］

［1］ 谢云，罗典清，颜雪，等.脆性髋部骨折患者的衰弱发生情况及其对关节功能和术后并发症的影响实用[J]. 骨科杂志，2019，25（2）： 189-192.

［2］ 郑博，蒋涛，黄佳涌，等.我国中老年脆性髋部骨折及桡骨远端骨折骨质疏松诊断标准与 WHO 诊断标准的比较分析[J].中国骨质疏松杂志，2018，24（10）：1299-1304.

［3］ 薛威，王斐，吴陈欢，等.血清 25（OH）D 对脆性髋部骨折患者肺部感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（17）：3972-3974.

［4］ 廖淑梅，路星辰，熊雁.损害控制在 90 岁以上超高龄患者髋部骨折围术期护理中的应用[J].重庆医学2017，46（13）：1840-1842.

［5］ 陈曦耕， 刘建国， 卢冲， 等. 损伤控制性手术治疗创伤性肝破裂出血的临床疗效观察[J]. 贵州医药， 2019，43（7）：1109-1111.

［6］ 何道辉， 胡涛， 吴铭涛， 等. 损伤控制骨科技术在骨折合并严重多发伤治疗中的可行性探讨[J]. 重庆医学， 2017， 46（19）：2705-2707.