加速康复外科护理在全膝关节置换术患者围术期中的应用

李丽 吴双

人工全膝关节置换术已成为临床上治疗膝关节疾病终末期损伤的最佳手段[1]。但该手术过程较为复杂，术中创伤较大，术后大多患者疼痛明显且康复时间较长，日常生活能力较差，依赖性较大，长时间的卧床静养易发生多种并发症，不利于术后恢复[2]。因此在全膝关节置换术患者围术期探寻有效的护理措施对术后恢复显得尤为重要[3]。本研究探讨加速康复外科护理在全膝关节置换术患者围术期中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2019年2月在本院行全膝关节置换术的患者142例为研究对象，纳入标准[4]：病历资料完整，均为首次进行全膝关节置换术，且通过拍摄膝关节正侧位X射线片进一步确诊；单侧全膝关节置换术，手术指征明确，且无相关手术禁忌证；无语言交流障碍；患者及(或)家属均知情同意，且签署知情同意书。排除标准[5]：伴有恶性肿瘤；伴有心、肝、肾等主要脏器功能不全；伴有全身性感染疾病；伴有偏瘫、类风湿性关节炎或骨关节炎等疾病；伴有免疫系统疾病或凝血功能障碍。随机将其等分为对照组和观察组，观察组中男39例，女32例；年龄49～75岁，平均(56.41±11.25)岁；病程1～5年，平均(2.84±1.01)年；对照组中男41例，女30例；年龄50～77岁，平均(57.12±10.37)岁，病程1～5年，平均(2.81±0.97)年。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 围术期给予常规护理措施。做好心理指导、术前准备、术中配合、术后观察(密切关注各项生命体征的变化)及切口护理等日常基础护理工作，并在术后协助患者做适当的康复训练。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予加速康复外科护理，主要包括：(1)患者术后麻醉完全恢复后，由责任护士指导，进行踝泵运动，主要步骤为：踝关节全力背伸坚持5 s，然后再拓屈坚持5 s，以背伸与拓屈作为1组，踝泵运动频率为每天300～500组为宜。(2)术后24 h，对于条件允许的患者可在责任护士帮助下依靠助行器下床做一些简单的早期训练。每天可慢速行走1～2次，每次持续时间不少于5 min，根据患者术后恢复情况适当延长活动时间。对于有贫血症状的患者，应待症状改善后再指导其进行快速康复训练。患者卧床时，责任护士应每天为其垫高足后跟，高度要适宜，确保患者在足部悬空的同时也可进行膝关节伸直训练。(3)术后第2天开始，由责任护士指导患者做弯曲和伸直运动，30 min/次，每日2次；屈膝锻炼：在第1个24 h内的初始屈膝度以35°～50°为宜，之后可逐天增加10°，100°～110°为上限。同时指导患者做压腿运动，采取仰卧位，指导患者伸直患膝，在足踝处垫约10 cm厚的软布，做收缩股四头肌训练，同时责任护士用双手以适当力量将患者膝关节向下压向床面，每次坚持15 s，然后再放松，3次为1组，每天2组。做屈膝滑足运动，15次为1组，每天2组。(4)自术后第3天开始，由责任护士指导患者做直腿抬高运动，将下肢至足踝抬起离开床面约15～20 cm，在此过程中保持膝关节伸直，每次坚持约20 s后复位，5次为1组，每天2组。(5)术后1周开始，由责任护士指导患者做患肢下蹲及负重等训练，训练强度不超过患者耐受。(6)患者功能锻炼后，若感觉到明显疼痛，可口服或肌内注射阿片类镇痛药物镇痛；此外也可通过冰敷、抬高患肢以及静脉镇痛泵自控镇痛等方式镇痛，还可通过播放治愈系视频与舒缓动听音乐以及与患者交流等方式转移其疼痛的注意力。康复锻炼时，责任护士要结合患者病情、身体机能及术后恢复情况制定科学合理的康复训练计划，主要包括肌力训练、关节活动度以及日常生活能力训练等，训练强度可由责任护士根据患者身体耐受程度调整。(7)饮食护理。术前开展合理饮食讲座并安排营养师会诊，医护人员根据患者营养需求制订科学合理的营养方案；术后饮食应以清淡、易消化且营养丰富食物为主(多食用水果和新鲜蔬菜)，并注意增加钙元素的摄入，有助于术后快速康复。术后对所有全膝关节置换术患者进行为期6个月的随访(门诊或电话随访)。

1.3 观察指标 (1)比较两组术前及术后8 h、1 d、2 d、3 d时的VAS评分。评分范围0～10分：0～3分为有轻微的疼痛但能忍受；4～6分为疼痛较为明显但尚能忍受，必要时可口服止痛药物；7～10分为有较强烈的疼痛，疼痛剧烈难忍。分值越高说明患者疼痛越剧烈。(2)比较两组术前及术后1周、1个月、3个月、6个月时的外科医院膝关节评分(HSS)。采用HSS评分表评估患者膝关节功能恢复情况，分值范围0～100分，共包括疼痛(30分)、功能(22分)、屈曲畸形(10分)、肌力(10分)、活动度(18分)及稳定性(10分)6个得分项目与1个减分项目，分值越高说明患者膝关节功能恢复越好。(3)比较两组的日常生活能力。采用Barthel指数评价患者日常生活能力，分值范围0～100分，包括进食、穿衣与上下楼梯等项目。其中评分0～40分表示伴有重度功能障碍，患者依赖性较大；评分40～60分表示伴有中度功能障碍，患者依赖性较小，仅部分日常生活需要帮助；评分60分及以上表示伴有轻度生活障碍，患者日常生活基本可自理。分值越高，患者独立性越好，日常生活自理能力越强。(4)比较两组术后并发症，包括切口感染、泌尿系统感染、肺部感染、尿潴留和下肢深静脉血栓。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料的比较采用重复测量的方差分析，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 手术前后两组VAS评分比较(表1)

表1 手术前后两组VAS评分比较(分，

2.2 手术前后两组HSS评分比较(表2)

表2 手术前后两组HSS评分比较(分，

2.3 手术前后两组Barthel指数比较(表3)

表3 手术前后两组Barthel指数比较(分，

2.4 两组术后并发症发生率比较(表4)

表4 两组术后并发症发生率比较(例)

3 讨 论

膝骨性关节炎是临床上一种较为常见的慢性、退行性关节疾病，主要由软组织病变、外伤、过度劳累及骨质增生引起，多以中老年为主，严重者可因关节畸形而丧失运动能力。采用全膝关节置换术治疗终末期膝关节疾病可有效缓解膝关节疼痛、治疗膝关节畸形及最大限度的恢复膝关节运动功能，其临床效果已得到证实[6]。全膝关节置换术中所造成的组织创伤是导致术后膝关节疼痛和肿胀的主要原因，不利于患者术后膝关节功能恢复[7-8]；因此如何有效控制患者术后疼痛和肿胀，提高日常生活能力，对促进其早期康复显得尤为重要[9]。加速康复外科护理模式是一种贯穿于围术期的新型外科诊疗理念[10]，该护理模式以循证医学证据为基础，通过结合外科手术学、麻醉学以及疼痛学等知识，组合、优化与改良围术期多种常规干预措施，以起到减轻应激反应、减少外科刺激、提升日常生活能力及降低术后并发症的目的[11-12]。

本研究将加速康复外科护理应用于全膝关节置换术患者中，研究结果发现，术后1 d、2 d及3 d观察组患者VAS评分均低于对照组(P<0.05)，说明加速康复外科护理可提高患者对疼痛的心理接受程度，有效减轻血管痉挛及下肢肌肉紧张，减少术后并发症，在一定程度上可起到消除肿胀的效果，减轻术后膝关节疼痛；饮食护理可为患者术后身体机能恢复提供充足的营养，增加了钙元素的摄入，提高体内血浆蛋白含量，有助于缓解患者疼痛及快速术后康复。术后1周、1个月、3个月及6个月观察组HSS评分均优于对照组(P<0.05)，表明加速康复外科护理可有效促进患者膝关节功能恢复。术后1周、1个月、3个月及6个月观察组Barthel指数均优于对照组(P<0.05)，表明加速康复外科护理可提高患者日常生活能力，有助于术后快速康复。观察组患者术后切口感染、泌尿系统感染、肺部感染、尿潴留以及下肢深静脉血栓总发生率降低(P<0.05)，表明加速康复外科护理可有效控制手术应激及避免术后并发症的发生。

综上所述，全膝关节置换术患者围术期给予加速康复外科护理可减轻患者疼痛，有助于膝关节功能恢复与减少术后并发症，值得临床推广应用。