重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生危险因素分析及护理对策

胡萃 杜娟 李绍飞

儿科重症监护室收治的患儿多病情危重，如重症肺炎、脑炎、心肌炎、手足口病等，呼吸障碍或呼吸衰竭需行机械通气治疗，容易造成患儿处于高应激状态，能量消耗增加，表现为高代谢、高分解及负氮平衡，加之呼吸道分泌物中的氮丢失及蛋白质补充不及时，极易引起机体营养不良，导致细胞免疫和体液免疫功能下降，增加院内感染概率[1]。呼吸机相关性肺炎是指在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后，或在人工气道拔管后48 h发生的肺部感染[2]。有研究表明[3]，机械通气时间与呼吸机相关性肺炎发生密切相关，当机械通气时间>5 d时，呼吸机相关性肺炎的发生率高达69.75%，当机械通气时间>10 d时，呼吸机相关性肺炎的发生率高达82.15%。呼吸机相关性肺炎不仅增加患儿临床病死率，延长治疗时间，而且严重影响患儿预后[4]，因此，探讨呼吸机相关性肺炎发生的危险因素，并采取针对性预防措施，对降低重症监护室患儿的感染风险具有重要意义，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月至2019年6月我院重症监护室收治的机械通气患儿106例为研究对象，男57例，女49例。年龄5～12岁，平均(8.37±2.46)岁。住院时间：10～30 d，平均(18.62±7.24)d。机械通气时间2～12 d，平均(6.28±3.61)d。机械通气类型：气管插管51例，气管切开55例。纳入标准：均为有创通气且通气时间≥48 h；符合重症监护入住标准且入住时间≥24 h；无精神疾病史或心理障碍；临床资料完整；家属及患者均自愿参与该研究。排除标准：机械通气前确诊为重度肺炎；合并有严重的心血管疾病、肝肾功能不全；具有认知、交流及理解障碍；行机械通气前有气管插管史；中途出院或死亡。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 查阅文献，采用自行设计的调查问卷，入院后收集患者一般资料，包括性别、年龄、基础疾病、插管方式、机械通气时间、GCS评分、入住ICU时间、有无使用激素、留置胃管、有无使用抑酸剂、体位护理、镇痛剂、急性生理与慢性健康评分、抗生素、雾化吸入、镇静评分、输血史、中心静脉置管、血清白蛋白、血糖值及留置尿管等。

1.2.2 呼吸机相关性肺炎诊断标准[5]根据《医院感染诊断标准》中规定的下呼吸道感染诊断标准，使用呼吸机辅助呼吸时间超过48 h且X线显示出现新的肺部浸润性阴影，且同时具备以下条件之一，即判定为呼吸机相关性肺炎：(1)发热(>38 ℃)且无其它明显外因。(2)白细胞总数增高、外周血WBC>10×109/L或<410×109/L。(3)肺部实质性炎症或肺部湿性啰音。(4)呼吸道分泌物增多、气体呼吸交替恶化、呼吸困难或呼吸频率加快。(5)分泌物中培养出新的病原菌。

1.2.3 质量控制 严格控制入选对象纳入与排除标准，采取统一指导语进行资料收集和数据整理，采取3人核对制度，确保数据的原始真实性，录入数据后进行逻辑纠错，当场剔除重复、错误及纰漏的数据资料，保证研究数据的准确性和完整性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，对重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的高危因素进行多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的单因素分析 结果显示，在106例重症机械通气患儿中发生呼吸机相关性肺炎28例(26.42%)，未发生呼吸机相关性肺炎78例(73.58%)。年龄、基础疾病、机械通气时间、GCS评分、入住ICU时间、有无使用激素、有无使用抑酸剂、输血史及血清白蛋白对影响重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生差异具有统计学意义，见表1。

表1 重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的单因素分析

2.2 重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的变量赋值情况(表2)

表2 重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的变量赋值

2.3 重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的多因素logistic回归分析 多因素分析结果显示，机械通气时间、使用激素及使用抑酸剂均为重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素；GCS评分和血清白蛋白则为重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的保护性因素，见表3。

表3 重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的多因素分析

3 讨 论

机械通气是借助辅助通气设备建立患者肺泡与气道口之间的压力差，利用呼吸机替代或改变患者主动呼吸的治疗方式，能够有效缓解呼吸困难症状[6]。有研究表明[7]，重症监护室有超过20%的患儿会使用机械通气技术，但呼吸待机时间每增加24 h，其发生相关性肺炎的概率会增加1%～3%。机械通气虽能够有效维持呼吸，但同时也会给患者带来一系列并发症，如感染性休克、气胸、气管插管移位及皮下气肿，其中呼吸机相关性肺炎最为常见，属于医院获得性肺炎，严重威胁患儿生命安全和预后效果。据有关数据调查结果显示[8]，机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的概率为8.5%～49.6%，或1.6～50.8人/1000机械通气日，而病死率高达21%～48%。

研究显示[9]，呼吸机相关性肺炎发生的风险因素较多，可分为内源因素和外界因素，内源因素是指患者声门下分泌物过多所致，外界因素则包括无菌技术操作、给药方式及外部环境等。由于患儿处于生长发育期，肌体发育不完善免疫力较弱，行机械通气时破坏了其咽喉部正常的屏障，减弱了纤毛运动，导致分泌物增多，使得细菌极易侵入引发院内感染[10]。本研究结果显示，被入选的106例重症患儿中，有28例(26.42%)发生呼吸机相关性肺炎，经多因素回归分析结果显示，机械通气时间、使用激素及使用抑酸剂均为重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素。表明机械通气时间越长、长期使用激素和抑酸剂是重症患儿发生呼吸机相关性肺炎的独立危险因素[11]。分析原因有以下几点：(1)长时间机械通气会加重肺损伤，造成咽喉部纤毛受损，破坏上呼吸道天然保护屏障，增加患儿气道定植菌、食管反流及痰液聚集等，致病菌极易进入患儿的末端支气管和肺组织，增加呼吸机相关性肺炎风险[12]。为此应使用合适的气囊充气压力，形成有效的密闭人工气道，采用声门下吸痰方法，使呼吸机管路水平面呈一定的倾斜度，防止冷凝水倒流；并采用间断停机法，密切监测各项生命体征变化，根据动脉血监测血氧饱和度和调节患儿呼吸机模式及氧流量[13]，缩短机械通气时间，促进患儿早日恢复自主呼吸。(2)糖皮质激素具有免疫抑制、抗病毒、抗炎及抗休克等作用，长期使用会降低患儿机体的防御系统，极易引发细菌的耐药性，导致菌群失调，继发免疫缺陷及重症肺炎等不良结局[14]，增加住院患儿呼吸机相关性肺炎的发生率。为此应根据患儿病原菌监测结果，针对性地选择敏感性药物，动态观测患儿肺部感染及菌株变化和耐药类别，及时调整激素使用类型，减少用药时间和药量。(3)抑酸剂能够增加胃液pH值，减弱胃酸的屏障功能，导致患儿胃肠道内细菌定植率增高，导致肠道内菌群移位或反流至肺部，增加感染呼吸机相关性肺炎的概率。为此应根据患儿实际病情，尽可能使用胃黏膜保护剂预防消化道出血，加强对患儿用药和饮食护理，指导其使用电动牙刷或儿童软毛牙刷，应用海绵棒给予常规口腔护理，减少口腔菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌进入下呼吸道，以降低呼吸机相关性肺炎发生率[15]。

本研究结果显示，GCS评分和血清白蛋白则为重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的保护性因素，原因分析：重症患儿会由于颅内压升高而导致脑疝，引起脑干反射减弱或消失，导致患儿昏迷并伴有吞咽障碍，极易发生误吸或吸入性肺炎[16]。临床应重视和关注GCS评分<8分的患儿，及时区分和评估患儿的意识程度和吞咽功能，提升临床治疗效果。血清白蛋白水平低会导致患儿周身及组织器官水肿，对重要脏器的生理功能造成损伤，加重原发疾病或新发疾病的感染风险[17]。应确保患儿营养供给，及时给予高蛋白肠内营养剂，提高机体蛋白质含量，加强机体免疫能力。

综上所述，机械通气时间≥7 d、长期使用激素及使用抑酸剂均为重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的独立危险因素，而GCS评分和血清白蛋白则为重症机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生的保护性因素。临床应针对相关危险因素采取有效的护理措施，减少和降低重症患儿呼吸机相关性肺炎的发生率，提高患儿生存质量。