自体韧带重建术联合中药外敷治疗前交叉韧带损伤的预后分析

宋继淳 施土河 黄宏宇 岑怡彪 林业博 揭锦秀

前交叉韧带损伤是当今膝关节外科研究的焦点之一。正常的前交叉韧带强度为240 N/mm2，前交叉韧带受力一般为445 N，运动时500～1000 N。前交叉韧带的断裂导致膝关节不稳，出现继发性半月板撕裂、关节软骨磨损等后果，严重时导致关节退行性变甚至功能丧失。膝关节前交叉韧带损伤不仅使膝关节的力学稳定性遭到破坏，而且使膝关节本体感觉功能受损，影响其日常生活和工作。临床实践与多项文献报道均表示，膝关节屈曲、外展、外旋的时候，暴力牵拉前交叉韧带，容易造成损伤，且还有可能合并内侧副韧带损伤、半月板、关节软骨损伤，使关节功能受到影响［1，2］。目前在前交叉韧带损伤的临床治疗中多采取关节镜治疗，现以取自体韧带重建前交叉韧带应用最为广泛，同时也有报道研究指出，在手术后施予中药外敷，不仅可有效缓解手术所致疼痛，同时还可促进患者尽早康复［3］。本文选择75 例前交叉韧带损伤患者作为研究病例，就取自体韧带关节镜下重建治疗前交叉韧带损伤的临床用效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选取2014 年9 月～2019 年9 月本院接受诊治的75 例前交叉韧带损伤患者。纳入标准：均通过临床症状、体征、辅助检查和实验室检查证实为前交叉韧带损伤；本次研究已征得患者和其家属同意，所有患者均签署同意书，愿意配合完成整个研究；且本次研究已征得医院伦理委员会审批。排除标准［4］：存在手术禁忌证患者；合并膝关节后交叉韧带断裂患者；术后康复锻炼依从性较差患者；妊娠期或者哺乳期妇女；病例资料不完整患者；心肺功能和肝肾功能差不可耐受手术患者；对本次所用药物有过敏史患者；既往存在膝关节功能障碍患者；合并精神病史患者或者有沟通交流障碍患者。按照随机的方式，根据治疗方式的不同，将75 例患者划分成为对照组、治疗1 组和治疗2 组，各25 例。对照组中男16 例，女9 例；年龄20～65 岁，平均年龄为(45.31±8.44)岁。治疗1 组中男15 例，女10 例；年龄22～64 岁，平均年龄为(45.29±7.77)岁。治疗2 组中男14 例，女11 例；年龄22～63 岁，平均年龄为(45.28±7.77)岁。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者采取保守治疗和中药外敷。根据患者情况予以常规对症治疗，中药外敷采用双柏散：大黄24 g，黄柏24 g，侧柏叶12 g 泽兰12 g，薄荷12 g。经影像学及实验室检查明确患者受损位置，敷于受伤位置，定时更换药物，调剂药物时不可过稀或过干，以不滴下作为标准。

1.2.2 治疗1 组患者采取自体韧带重建术治疗。取患者自体腘绳肌腱重建前交叉韧带，腰硬联合麻醉满意后进行麻醉下检查以便确定诊断和发现其他损伤。检查侧副韧带、后交叉韧带和后外侧角。行Lachman试验、轴移试验及KT-1000 关节动度计测量双侧差异，评估前交叉韧带情况。徒手检查差值＞5 mm，轴移试验阳性。患者常规准备和铺单，上止血带。于胫骨结节内侧1 cm 关节线下约5 cm 处做3 cm 的斜切口，切开皮肤和皮下脂肪直至暴露缝匠肌筋膜，可以看到及触及筋膜深处的股薄肌和半腱肌肌腱，以止血钳挑起肌腱，用剪刀打开肌腱上的筋膜，辨认鹅掌滑囊。用刀将肌腱自胫骨锐性剥离，于两肌腱止点处将两肌腱分开，拉起肌腱末端，将肌腱向远端穿过使用闭环取腱器，取腱器沿肌腱走行方向推进，取出肌腱备用，然后清除腱上的肌肉，将2 条肌腱反折形成4 股移植物，一端连接Endobutton 的连接绊并固定，以可吸收线于两肌腱两端重叠处分别编织缝合4 cm，测量移植物的直径，其直径测量精确至0.5 mm。肌腱置于湿纱布中至骨道准备好，接下来进行诊断性关节镜检查。然后用刨刀清除前交叉韧带剩余的残端至看到脚印的中点，尽量保留部分残端，接着进行髁间窝成形术，以保证看到和用探钩触及髁间窝后壁，接下来准备骨道。将胫骨定位器(Smith ＆ Nephew)固定45°后经前内入路插入，将克氏针定位于中线上后交叉韧带前方7 mm 处。克氏针自胫骨前内位于胫骨结节旁的取腱切口处进入，以允许经胫骨骨道将股骨骨道定位于10 点(左膝)和2 点(右膝)位，用测量直径相应大小空心钻做胫骨骨道。选择闭环式Endobutton 固定股骨端，将股骨定位器(Smith ＆ Nephew)屈膝90°经胫骨隧道置于髁间窝并勾住后壁，接下来用克氏针钻透骨皮质，以相应大小的空心钻头钻取30～35 mm 的骨道，去除碎屑，再以4.5 mm 空心钻钻透股骨皮质，并用测深尺测量股骨骨道长度。将移植物自远端向近端拉入股骨骨道，翻转Endobutton 后在胫骨骨道端拉紧移植物。屈膝70°时做前抽屉试验，拉紧移植物，以羟基磷灰石挤压螺钉固定，剪掉多余肌腱，缝合包扎切口。术后用KT-1000做前后位移测量。

1.2.3 治疗2 组患者采取自体韧带重建术联合中药外敷。自体韧带重建术操作方法与治疗1 组一致，中药外敷用药方法与对照组一致。在整个治疗过程中密切观察患者病情变化，一旦出现异常应及时采取相应的措施进行处理，以确保治疗工作顺利进行的同时还能保障患者生命安全。

1.3 观察指标及判定标准 比较三组患者膝关节评分、疼痛评分及住院时间。以国际膝关节文献委员会制定的IKDC 对三组患者治疗后膝关节功恢复情况进行评价。以视觉模拟评分法对三组患者疼痛情况予以评价，分数越低说明患者疼痛程度越轻［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差() 表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗1 组和治疗2 组膝关节评分均高于对照组，疼痛评分均低于对照组，住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗2 组膝关节评分高于治疗1 组，疼痛评分低于治疗1 组，住院时间短于治疗1 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者膝关节评分、疼痛评分及住院时间比较()

表1 三组患者膝关节评分、疼痛评分及住院时间比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05；与治疗1 组比较，bP＜0.05

3 讨论

从目前大量临床研究结果来看，外伤暴力所致前交叉韧带损伤最多见，且大部分患者伴合并症，以膝关节半月板损伤最为常见，若得不到及时且有效的治疗，很容易影响患者日常生活和工作。前交叉韧带按照其在胫骨附着点存在的差异进行划分，一般分为前内侧束与后外侧束，借助于关节镜实施双束解剖重建前交叉韧带损伤，可重建关节稳定性，满足前交叉韧带生理结构，同时在抗旋转上也明显比单束重建好，所获中期效果较好［6］。但是因该技术比较复杂，且手术时间长，故很容易增加手术创伤，且术后出现并发症的几率也相对比较高，本次研究中治疗1 组和治疗2 组患者均采取自体韧带单束重建术。

目前在前交叉韧带损伤的重建手术中常用的移植材料有自体、人工材料及同种异体肌腱，关节镜下同种异体肌腱重建术所获效果和自体类似，可根据患者自身情况明确。自体同侧1/2 腓骨长肌肌腱作为前交叉韧带损伤断裂重建手术中常用的材料，取材方便且无明显排异反应，相对人工材料而言，其组织相容性更好，且供区损伤较小，取材后大多数能见肌腱纤维组织［7］。在重建手术中取腓骨长肌腱2/3 或者全部，当对折以后直径满足重建术要求。除此之外，还可选择半膜或者半腱肌肌腱进行重建术。大量文献报道，均表示在膝关节骨性关节炎的预防中实施自体韧带重建术所获效果显著［8］。本次研究选择了75 例前交叉韧带损伤患者作为研究病例，按照治疗方式不同将患者分为三组，其中对照组采取保守治疗和中药外敷，治疗1 组采取自体韧带重建术，治疗2 组采取自体韧带重建术和中药外敷，其中外敷所用的中药药剂为双柏散，其主要是由大黄、黄柏、薄荷、侧柏叶以及泽兰等构成，该药方具有活血祛瘀和消肿止痛的功效。研究结果显示，治疗1 组和治疗2 组膝关节评分均高于对照组，疼痛评分均低于对照组，住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗2 组膝关节评分明显高于治疗1 组，疼痛评分低于治疗1 组，住院时间短于治疗1 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，对前交叉韧带损伤患者实施自体韧带重建术联合中药外敷治疗，可有效改善患者膝关节功能，缓解疼痛，便于其早期康复，推荐在临床中使用，推荐临床应用。