线上多模式教学在医学临床实习中的应用

田佳楠 王晓坤 吴家荣 李慧 马煦 杨春晓

（哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科）

2 月12 日国务院联防联控机制新闻发布会正式提出“停课不停教，听课不停学。”全国组织37 家基础好、实力强的在线课程平台和技术平台，带动110 余家社会和高校平台积极主动参与，免费开放4.1 万门慕课和虚拟仿真实验等在线课程。医学生是将来为全社会乃至全人类健康所系的一个群体，是应对公共危机的重要组成部分，医学高等教育是高等教育不可忽视的一部分。本文以神经病学临床实习为例，探讨医学临床实习线上多模式教学法的应用。

神经病学专业性较强，涵盖神经解剖、多种亚专业及辅助检查的学科，教学难度较大，临床带教更为难上加难。临床实习是沟通临床理论与实践的桥梁，也是医学生从课堂学习转变到临床学习的阶段[1]。为保障哈尔滨医科大学医学生“停课不停学”的政策落实，神经病学教研室全体教职工积极主动参与线上课程的筹建与实施，以改革的精神，抓住契机，探索新型教育教学模式。本研究采用线上门诊及临床病例腾讯课堂实时或学习通讨论及测试、WPS 录屏或钉钉视频会议等共享方式，针对医学生临床实习进行线上多模式教学研究；序贯探讨线上多模式教学联合线下传统临床实习的混合式教学法的应用。

一 线上多模式临床实习教学的必要性

传统临床实习为机会教学，教学内容为实习当时临床实际发生病例，以教学查房为主，病种受限，病种单一，病情以危、重为主，动手机会少，病房及门诊环境因人数较多常常拥挤嘈杂，且存在学生人数较多时，部分学生距离较远，实习效果偏差的可能。良好的临床实习质量对临床医学生的工作态度与工作能力有直接影响，更会直接影响到整个医学队伍的职业素养。当前我国医患关系告急、医学知识更新的迅速，且临床工作要求更加严格和苛刻的医学知识与临床技能，传统的教学模式已经无法适应现阶段的临床要求[2]。大数据时代，已建立的基本状态数据库对教学质量的监控和教学管理可提供很大的帮助，节约成本、节约时间、提高工作效率，达到资源共享[3]。“停课不停学”重要的是“学”，需要从学生为中心的视角，提供灵活多样的学习方式。线上多模式教学模式能够保证教学活动中有意义的互动交流，使学生享有自主空间并成为学习活动的主要参与者和推动者[4-5]。更好地完成医学生的医患沟通能力培养、基础知识培训、临床思维能力锻炼、相关辅助检查报告的解读及临床科研能力的提高。

二 线上多模式临床实习教学的核心概念

1 线上多模式教学法：教学模式是在一定的教育思想、教学理论和学习理论指导下的，为完成特定的教学目标和内容，围绕某一主题形成的比较稳定且简明的教学结构理论框架及其具体可操作的教学活动方式，通常是两种以上方法策略的组合运用。线上多模式教学法即为通过线上两种以上的教学手段完成教学活动。

2 混合式教学：即将在线教学和传统教学的优势结合起来的一种“线上”+“线下”的教学。通过两种教学组织形式的有机结合，可以把学习者的学习由浅到深地引向深度学习[5]。

3 案例式PBL 教学：（problem based learning，PBL）从实际问题出发，激发学生学习兴趣及积极性，是一个将学习和讨论相结合的循环学习过程，着重培养解决问题的能力[6-7]。

4 病例分析教学法（case based learning，CBL）是一种以病例为引导的教学方式，学生通过分析真实病例，了解所学知识与临床的联系，更好地将理论与临床相结合[8-9]。

5 线上门诊：为积极应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情，国内多家医院紧急开放网上门诊咨询，保障市民健康，此门诊可电脑或手机端进行线上疾病咨询及治疗。

6 腾讯课堂：腾讯课堂是腾讯推出的专业在线教育平台，聚合大量优质教育机构和名师，下设职业培训、公务员考试、托福雅思、考证考级、英语口语、中小学教育等众多在线学习精品课程，打造老师在线上课教学、学生及时互动学习的课堂。

7 超星学习通：超星学习通是面向智能手机、平板电脑等移动终端的移动学习专业平台。用户可以在超星学习通上自助完成图书馆藏书借阅查询、电子资源搜索下载、图书馆资讯浏览，学习学校课程，进行小组讨论，查看本校通讯录，同时拥有电子图书，报纸文章以及中外文献元数据，为用户提供方便快捷的移动学习服务。

8 WPS 录屏：WPS 录屏又称屏幕录制，是一款功能强大的屏幕录制软件，非常适合教学演示、会议演示录制、制作视频教程和产品宣传片等场景。

9 钉钉视频会议：钉钉（DingTalk）是阿里巴巴集团专为中国企业打造的免费沟通和协同的多端平台，提供PC 版，Web 版和手机版，支持手机和电脑间文件互传。

三 线上多模式临床实习教学的实施方法

神经病学教学本学期有2016 级基础医学（5+2）专业班67人、2016 级临床医学（“5+3”）专业班85 人、2017 级麻醉学专业班47 人及2017 级临床医学（“5+3”）专业班92 人的神经病学理论及临床教学任务。我们对以上医学生均进行如下线上多模式临床实习教学作为实验组，对照组为既往学年进行相同专业临床实习的医学生（302 人），进行线上线下混合式临床实习教学。

1 利用线上门诊及腾讯课堂的临床带教

根据哈尔滨医科大学附属第二医院线上门诊应用方法，带教教师将门诊页面于电脑端登陆，同时应用腾讯课堂屏幕共享，应用案例式PBL 教学法，实时完成线上门诊问诊及治疗过程，学生可以实时了解及学习临床实际医患沟通技巧、问诊过程、辅助检查结果解读及疾病治疗方案。若存有学习疑问时，实时在腾讯课堂上留言，进行热烈的讨论，对临床实际病例完成鲜活而深刻的学习过程。

2 利用超星学习通平台及腾讯课堂结合CBL 教学法的临床带教

实习课前24 小时将超星学习通平台上传所需慕课视频及讨论病历作为课前预习任务发放给班级同学，将同学提前分小组，课中以CBL 教学法应用腾讯课堂软件进行实时授课，课中以超星学习通为讨论媒介，将事先准备好的讨论问题发放，进行分组讨论，课后24 小时内发放当次实习课测试题。超星学习通可统计学生课前任务点完成度，课中讨论热烈程度及课后习题的成绩。每次任务结束前6 小时可设置任务完成提醒，以确保同学的参与及学习完整性。

3 利用WPS 录屏联合超星学习通的临床带教

本教研室已录制部分经典临床病例慕课视频，在临床工作中也在陆续积攒经典病例资料库，将经典病例慕课视频结合WPS 录屏功能，进行经典病例录制，完善知识点讲解及展示，限定学生观看慕课教学资料时间，定期于超星学习通发放实习测试题，并完成实习测试的成绩统计。

4 利用钉钉视频会议的临床带教

目前传统的临床实习已无法完成，但是临床工作及临床实际发生的疾病却没有停止，临床医生及教师正艰难的完成临床及教学任务，钉钉视频会议最高可以同时500 人在线同时视频，带教教师可以将临床查房，医患沟通及教学内容通过钉钉视频会议的形式，实时分享给实习同学，也可最大程度增加教学频率，更好地完成临床带教及临床实习。

四 线上多模式临床实习教学阶段性成果

本研究对本学年需临床实习的四个轨道医学生作为实验组全部进行了线上多模式临床带教，研究结果以本学年临床实习医学生（291 人）的临床病例分析及满意度与既往医学生（302）人的临床实习临床病例分析及满意度进行对比。

1 两组临床病例分析对比

实验组的临床病例分析评分明显高于既往学年的病例分析，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生临床病例分析对比（分，x±s）

2 满意度问卷调查结果

实验组90%以上同学喜欢心得教学方法，新教学法增进了其对知识的理解，有助于提高临床能力，增加了学习兴趣，并没有过多增加学习负担。

五 线上多模式临床实习教学的讨论

公共危机下医学高等教育的线上多模式临床实习教学模式更是亟待进行推广，本研究以比较晦涩、抽象，医学里理解较难、记忆较吃力的神经病学为例。其一些病种存在病房少见而门诊常见的特点，例如帕金森病、癫痫、失眠、癔症等[10]。因此，神经病学线上临床实习也需多样化进行。

表2 实验组新的教学方法满意度调查结果[n(%)]

线上门诊的应用弥补了临床实习带教病种单一、局限的短板，门诊的问诊流量较大，如何快速处理病患情况，如何在较短时间内完成问诊及查体，正确快速的判断病情，如何简单到位的沟通都是临床带教的重点内容，医学生对基础知识的掌握及临床实况的了解与体会起到全面且深刻作用，有利于医学生的基本职业素养的提高。而结合腾讯课堂的实时讲解过程，可将整个问诊及治疗过程尽收学生眼底，对于线上门诊产生的临床问题，也可在腾讯课堂中实时讨论，有利于学生对基础知识理解及掌握，且存在无人员嘈杂与聚集，无感染风险，完成较高质量临床实习的优点。

利用超星学习通平台可以更好地预留临床实习前任务，完成课中及课后测验的数字化统计分析，让成绩更有说服力。目前神经病学教研室已进行4 期课程，累计页面浏览量高达176219 次，课程后可进行课堂报告统计、学情统计及成绩统计，其中课堂报告中可包括课堂任务及测试，学情统计中包括作业、章节视频、章节测验、访问量、讨论数及回复数，成绩统计中可自然生成学生成绩与平均分等，方便教师了解学生的学习情况，有针对性地弥补课程设计可能存在的缺陷。

WPS 录屏软件的应用可完善带教教师经典病例带教的优势，将经典病例及设计精美的课件用WPS 录屏功能制作成完整的慕课内容，既能精确的表达神经病学晦涩的知识，又能展示教师非凡的教学能力，学生们接受度也较高，不受网速及时间限制，但此种方法因学生可不同时在线，讨论学习效果减弱，故可结合超星学习通，完成病例的讨论与测验，以尽量完善临床实习内容。

既往传统的临床实习教学大多集中于病房的即时发生病例，机会教学受限于病种及时间，结合钉钉视频会议的方法，学生们无须真正拥挤嘈杂地挤在一个小空间里，也给患者以良好的住院环境及隐私保护，仍能展现完整的临床实操过程，增加机会教学概率。

综上，本文主要针对教学反思阐述了一些探索性方法，临床教学为医学生走向成熟，真正服务社会的必经之路，如何更好地完成临床医学生的临床实习任务，如何总结经验将更好的实习方式加以推广，并实用于未来医学教育的探索之上，是众医学教育工作者心系之事，我们将沿着这条路砥砺前行，一步一步完善教育的改革之路，尽可能以多样化教学形式，培养高校人才，保障突发事件下的教学质量。