缪刺配合针刺运动疗法治疗急性腕关节扭伤的疗效观察

徐 琛，高亚南,杨华升△

(1.首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069； 2.北京老年医院，北京 100095)

急性腕关节扭伤，是指由于直接或间接暴力而造成的腕关节周围组织受到过度牵拉而发生的急性损伤，损伤部位包括韧带、肌腱、肌肉、关节囊等局部软组织，以局部的肿痛、关节活动度受限等为主要表现，可发生于任何年龄[1]。腕关节是一个复合关节，其结构复杂，是由8块不规则的腕骨组成，彼此相互交错接触，由韧带相互连接，活动幅度不等，其功能状态直接影响手的功能。发生损伤时，若未引起重视，及时进行有效干预，久之则可出现关节不稳、反复扭伤，继而演变成骨关节炎，严重影响日常生活和工作。目前，西医主要以口服、外用镇痛药物治疗为主，而中医针刺疗法在本病的治疗中应用则更为广泛。在临床工作中，笔者通过运用缪刺配合针刺运动疗法治疗此类患者，疗效显著，为进一步对针刺方案优选，故进行分组观察，比较其疗效差异，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部67例患者来自2015年3月—2018年3月首都医科大学附属北京佑安医院门诊及住院患者，其中男性39例，女性28例；年龄23～65岁；病程最短1天，最长不超过3天。根据就诊先后顺序将以上病例采用随机数字表法分为治疗组34例与常规组33例。两组间患者性别、年龄、病程、病情等经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组急性腕关节扭伤患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[2]和全国高等中医药院校规划教材《中医骨伤科学》[3]：①有腕部直接或间接外伤史；②腕部疼痛，活动时加重，局部压痛明显；③腕部掌屈、背伸、尺偏、桡偏活动不同程度受限；④可有关节肿胀、皮下瘀斑；⑤经X线检查排除骨折、脱位。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准者；②自愿且能够配合完成治疗者；③能够耐受针刺治疗；④签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②有骨结核、骨坏死、骨肿瘤等器质性病变者；③风湿性及类风湿性关节炎者；④经影像学检查，患侧腕部韧带、肌腱、肌肉有完全性撕裂者；⑤患侧腕部有严重的关节肿胀、皮下瘀血及血肿、关节无法活动者；⑥患侧腕部及对侧针刺部位有开放性创伤、皮肤破损及严重的皮肤病等者；⑦针灸治疗期间同时服用镇痛药物等可能影响疗效观察结果者；⑧合并有其它严重心、肺疾病者及精神病者；⑨合并严重凝血功能障碍者。

2 方法

2.1 治疗方案

2.1.1 治疗组 患者取坐位，以按压法找到患侧腕部在对侧腕部相应位置之阿是穴，针刺部位以75%酒精常规消毒后，选用中研太和牌一次性使用无菌针灸针，规格为0.3 mm×25 mm，针刺1～3针，直刺或斜刺4～9 mm，行平补平泻手法，针刺得气后留针15 min，行针及留针期间嘱患者缓慢、主动运动疼痛的腕关节。当患腕运动过程中遇到痛点或关节受限时再次行针，以疼痛或关节活动受限症状有所改善，且行针强度患者能够耐受为度。当关节运动到最大幅度时，嘱患者适当保持3～5 s，以增强治疗效果。每日1次，共治疗5次，期间注意观察患者的病情变化，以及皮下瘀血、滞针、晕针等不良反应。在治疗5次后统计不良反应发生例数及疗效评价。

2.1.2 常规组 患者坐位，取患侧腕部阿是穴、阳溪、合谷、列缺、阳池、手三里，针刺部位皮肤以75%酒精常规消毒后，针具同前，直刺或斜刺10～20 mm，行平补平泻手法，得气后留针15 min。疗程及评价方法同治疗组。

2.2 健康宣教

患者首次就诊时即进行健康宣教。①扭伤72 h内遵循急性损伤处理RICE原则[4]，即进行适当的患处相对休息制动(REST)、冰敷(ICE)、加压包扎(COMPEESSION)及抬高患肢(ELEVATION)；②72 h后可于患处每日进行适当热敷，每次20～30 min；③避免重复受伤动作，防止再次损伤。

2.3 评价标准

2.3.1 腕关节疼痛评分 采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)量表：VAS 评分从0～10划一直线,0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧痛，让患者在其中划出与自己疼痛程度相符的分数。

2.3.2 腕关节功能评定 采用Cooney腕关节评分量表[5]对腕关节功能进行评价。Cooney评分量表分别从疼痛程度、功能状况、活动度、握力等4个维度，根据不同损伤程度分别进行腕关节功能评分。

2.3.3 安全性评价 记录疗程中出现的所有不良反应例数，如皮下瘀血、滞针、晕针等。

2.3.4 疗效评定标准 参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[2]，治愈：腕部疼痛消失，无压痛，腕关节活动自如；好转：腕部疼痛、压痛程度减轻，活动时仍有不适；无效：症状无改善。

2.4 随访

疗程结束后1个月对有效病例进行随访，统计复发例数。

2.5 统计学处理

3 结果

3.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗前VAS评分经比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。第1、3、5次治疗后两组患者VAS评分均较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。第1次治疗后，治疗组评分明显优于常规组，差异具有统计学意义(P<0.01)。第3次及第5次治疗后治疗组评分优于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 治疗前后VAS评分比较

以上针对VAS评分，采用重复测量方差分析结果显示，球形检验结果显示不满足球形对称，因此不同时间和交互作用采用Greenhouse-Geisser法进行校正。显示组间、时间和组间差异均有统计学意义(P<0.05)，而时间和组间交互作用无统计学意义(P>0.05)。相同时间点，不同组间整体比较结果显示，除治疗前外，其余3个时间点不同组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.2 两组患者治疗前后Cooney腕关节功能评分比较

两组患者治疗前Cooney腕关节功能评分经比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。第1、3、5次治疗后两组患者VAS评分均较治疗前有明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。第1次治疗后，治疗组评分明显优于常规组，差异具有统计学意义(P<0.01)。第3次及第5次治疗后治疗组评分优于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后Cooney评分比较

以上针对Cooney评分，采用重复测量方差分析结果显示，球形检验结果显示不满足球形对称，因此不同时间和交互作用采用Greenhouse-Geisser法进行校正。显示组间、时间和组间差异均有统计学意义(P<0.05)，而时间和组间交互作用无统计学意义(P>0.05)。相同时间点，不同组间整体比较结果显示，除治疗前外，其余3个时间点不同组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.3 两组患者治疗后疗效及随访情况比较

治疗组治愈率为58.82%、总有效率为91.17%，常规组治愈率为33.33%、总有效率为81.81%。经统计，治疗组治愈率明显高于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)，总有效率两组差异无统计学意义(P>0.05)；经随访，治疗组复发率为9.68%,明显低于常规组33.33%，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 治疗后疗效及随访情况比较 [例(%)]

两组间治愈率经χ2检验，χ2=4.377，P=0.036；总有效率经χ2检验，χ2=0.585，P=0.444;复发率经χ2检验，χ2=4.921，P=0.027。

3.4 两组患者治疗期间不良反应比较

治疗组皮下瘀血发生率为14.71%、总不良反应率为20.59%，常规组皮下瘀血发生率为36.36%、总不良反应率为42.42%，治疗组皮下瘀血发生率及总不良反应率均低于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 治疗期间不良反应发生情况比较 [例(%)]

两组间皮下瘀血发生经χ2检验，χ2=4.148，P=0.042；总不良反应发生经χ2检验，χ2=4.695，P=0.030。

4 讨论

中医学虽无“急性腕关节扭伤”病名，但根据其临床表现，当属“筋伤”范畴。它是由于腕部受到外力损伤，血行失度，溢于脉外，瘀血充塞肌腠，进而络脉受阻，气血壅滞不通而发为此病。清代沈金鳌所撰《杂病源流犀烛》曰:“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”，《素问·阴阳应象大论》曰：“气伤痛，形伤肿”，以上两段论述说明肢体受外力损伤，多伤及气血，而肿与痛是气血损伤后出现的病理反应。现代医学认为，机体受损后其疼痛、肿胀是由局部炎性细胞因子的作用，致使毛细血管微血管扩张、局部部分毛细血管破裂出血、毛细血管浆液性渗出、炎性细胞浸润，刺激神经末梢导致反射性疼痛[6]。目前，针刺治疗本病在临床中应用较广泛，经大量临床及实验研究表明，针刺可以用于治疗各类疼痛，且疗效明确[7-11]。

缪刺法最早记载见于《灵枢·终始》[12]。《素问·缪刺论》曰：“夫邪客大络者，左注右，右注左，上下左右，不入于经俞与经相干，而布于四末。其气无，命曰缪刺”，进一步明确缪刺的取穴方法为“左病取右、右病取左”的交叉取穴法，且指出缪刺用于治疗未入经之络病。中医学认为，机体在正常情况下，脏腑、气血、经络功能都是保持动态的协调平衡的；从经络生理上看，其具有在人体对称分布，且“上下相连，左右贯通，循环往复，如环无端”的特点，而现代解剖学也证实，人体感觉、运动神经纤维、视、听神经纤维均是以对侧交叉，这也证明了经络是在相互关联、贯通，相互影响、制约之中实现了动态平衡，这就为交叉取穴治疗疾病提供了理论基础[13]。针刺运动疗法的相关描述最早见于《黄帝内经》，系古代针刺治病和导引术的结合，当代医家提出了“运动针法”的概念，或称之为“互动式针法”“动气针法”“动留针法”等[14]。其为针刺得气后，在行针、留针的同时，嘱患者配合进行主动运动的一种治疗方法，多以远端取穴为主[15]。

本观察结果表明，在有效率方面，虽然两组患者总体有效率相当，但在治愈率方面治疗组明显优于常规组，说明两种针刺方法都具有一定治疗效果，但缪刺配合针刺运动疗法的疗效更佳；治疗组在VAS评分及Cooney腕关节功能评分方面经分析明显优于常规组，说明缪刺配合针刺运动疗法在缓解疼痛、改善关节活动度、恢复关节功能方面作用优于常规针刺方法。经后期随访，复发率也相对较低。笔者认为基于中医学整体观念以及人体经络血脉上下相连、左右贯通之特点，通过针刺对侧穴位用以平衡整体经络气血，同时配合患处的适当运动，以动生阳，气至病所而达到和气血、消凝滞的目的。此种针刺方案在临床应用中亦取得较好疗效，马广昊等[16]在治疗68例网球肘患者中运用此法与常规围刺法相比较，经实践验证疗效优于常规围刺法；张素亮[17]采用“交经缪刺”辅助“皮内针”治疗326例急性膝关节扭伤患者，临床疗效满意；尤阳等[18]将此法联合超声波药物透入用于治疗四肢软组织损伤可有效松解粘连、尽快恢复功能。

综上，缪刺配合针刺运动疗法治疗急性腕关节扭伤，可有效缓解关节疼痛、改善关节活动度、恢复关节功能，即时作用突出，且具有取穴相对较少、不良反应发生率低、安全性相对良好的优势，易于为患者接受。经后期随访，复发率也相对较低，操作更为简便，值得临床推广应用。本临床观察样本量相对较少，观察周期相对较短，下一步仍需更加严密的试验设计，进行大样本、多中心的研究，为缪刺配合针刺运动疗法的临床推广应用提供更为科学、有力的理论支持。