巨刺针法结合梅花针叩刺翳风、完骨穴治疗周围性面瘫临床研究*

张 伟,马坤琴,肖洪波,李佩芳,桂美琳,卢尹凤,陈瑞全,朱宗俊

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；3.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

周围性面瘫是以口角向一侧歪斜、眼睑闭合不全为主症的病症。此病多指西医的面神经麻痹，其病因尚未明确，可能因茎乳突孔内面神经非特异性炎症所致。本病多因劳作过度、正气不足、风寒或风热乘虚而入，从而导致经气痹阻、经筋功能失调。此病发病急骤、病程长、迁延难愈，如失治误治可出现“倒错”现象，进而发展为顽固性面瘫，影响患者的日常生活。针刺是治疗本病的首选方法，其临床疗效肯定，可明显控制病情，防治后遗症的发生。本研究笔者采用巨刺针法结合梅花针叩刺翳风、完骨穴治疗周围性面瘫，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例周围性面瘫患者均来自于2017年9月—2018年6月安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科门诊。按照患者就诊顺序，采用查找随机数表的方法分为观察组和对照组,各30例。观察组男性16例，女性14例，左侧发病17例，右侧发病13例，年龄15～52岁，平均年龄(33.80±11.27)岁，病程0.5～7.0 d，平均病程(3.08±1.94)d；对照组男性15例，女性15例，左侧发病16例，右侧发病14例，年龄15～55岁，平均年龄(35.70±11.71)岁，病程0.5～6.0 d，平均病程(3.33±1.62)d。两组患者的性别、年龄、发病部位、病程一般资料比较均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2013年人民卫生出版社第7版《神经病学》[1]中特发性面神经麻痹诊断标准;

1.2.2 中医诊断标准 参照2016年中国中医药出版社《针灸学》[2]中面瘫的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者；②签署知情同意书者；③年龄15～60岁；④病程7 d之内。

1.4 排除标准

①中枢性面瘫；②双侧面瘫；③妊娠、哺乳期妇女；④合并有严重心脑血管疾病；⑤凝血功能差；⑥惧怕针刺或晕针者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

参考《中国特发性面神经麻痹诊治指南》[3]：予①醋酸泼尼松(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格：5 mg/片)口服，每次15 mg，每日2次，连用5 d，之后于5 d内每日减量5 mg至停用;②甲钴胺分散片(江苏四环生物股份有限公司，国药准字H20080290，规格：0.5 mg/片)口服，每次0.5 mg，每日3次，每周服用5 d后停2 d，共服用4周。

2.2 观察组

2.2.1 巨刺健侧治疗 ①针刺部位：健侧攒竹、阳白、颧髎、颊车、地仓、合谷。②针具选择：一次性天协牌无菌毫针，规格：0.35 mm×25 mm(1寸)和0.35 mm×40 mm(1.5寸)。③操作方法：患者取仰卧位，施术部位常规75%酒精消毒后，面部腧穴：使用1寸规格毫针，采用单手进针法，针尖与面部约呈15°～30°，缓慢刺入，深度10～15 mm，采用平补平泻法，中等量刺激，稍有针感为度；四肢腧穴：使用1.5寸规格毫针，采用指切进针法，针尖与体表约呈80°～90°，迅速刺入，深度25～30 mm，采用提插泻法，深重刺激，针感向四周扩散为度，留针时间20 min。

2.2.2 梅花针叩刺双侧治疗 ①叩刺部位：双侧翳风穴、完骨穴。②针具选择：一次性环球牌无菌梅花针,规格：单头七星。③操作方法：患者针刺完毕后，患者采取俯卧位，对患侧叩刺部位75%酒精消毒后，右手握针柄用无名指和小指将针柄末端固定于手掌小鱼际处，针柄尾端露出手掌1～1.5 cm，再以中指和拇指挟持针柄，食指按于针柄中段用腕力弹刺，针尖与皮肤呈垂直接触，提针要快，一般叩打70～90次/min。刺激的强度叩打到局部有潮红、丘疹，但不出血的程度。

2.3 对照组

采用常规针刺法，将观察组中巨刺的针刺穴位改为患侧。针刺部位、针具选择、操作方法同巨刺针法。

以上两组均每日治疗1次，每周治疗5 d后休息2 d，共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 H-B面神经功能分级量表 参照美国耳鼻喉科头颈外科学的House-Brackmann(H-B)面神经功能分级量表[4]，面神经功能共分为6级，I级：面肌运动完全正常；Ⅱ级：部分面肌运动轻度失常；Ⅲ级：大部分面肌运动中度失常并伴有联动；V级：部分区域面肌有中度运动并伴有联动；V级：大部分面肌运动失常,部分区域尚有轻度运动；Ⅵ级：面肌无任何运动。

3.1.2 面部残疾指数量表 FDI包括FDIP和FDIS两个部分[5]。其中FDIP根据饮食、饮水、发音、流泪和刷牙的困难程度，每项从没有困难到非常困难共分为4个等级，从2～5分计分，相应功能障碍从重到轻，分值越高提示躯体功能越好；FDIS根据平静、孤立、发脾气、睡眠和社交的时间长短，每项分从无到有时间共分为6个等级，从1～6分计分，相应功能障碍从轻到重，分值越低提示社会生活能力越好。

3.1.3 Portmann简易评分标准 患侧与健侧比较，具体包括皱眉、闭眼、动鼻翼、吹口哨、微笑和鼓腮6个项目，每项从无自主运动到与健侧基本相同分为4个等级，依次从0～3分计分，另外安静时印象分包括差良优3个等级，依次从0～2分计分[6]。总计20分，分数越高提示面神经功能越好。

3.2 疗效评定标准

参照1993年《临床常见疾病诊疗标准》[7]来制定。痊愈：面部表情自然，双侧鼻唇沟及额纹正常，眼睑可完全闭合，鼓气正常，H-B分级Ⅰ级；显效：面部表情基本自然，双侧鼻唇沟及额纹基本正常，眼睑可基本闭合，鼓气基本不漏，H-B分级Ⅱ级；有效：面部表情欠自然，双侧鼻唇沟及额纹欠对称，眼睑可少许闭合不全，鼓气时有少许漏气，H-B分级Ⅲ级；无效：面部表情极不自然，双侧鼻唇沟及额纹消失，眼睑完全闭合不全，鼓气严重漏气，H-B分级Ⅳ～Ⅵ级。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者治疗前后H-B面神经功能分级比较 由表1可见，两组患者治疗前H-B面神经功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组面神经分级比治疗前有改善(均P<0.05)，提示两组均可改善面神经功能。治疗后两组组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组优于对照组。

表1 两组患者治疗前后H-B面神经功能分级比较

3.4.2 两组患者治疗前后FDI评分比较 由表2可见，治疗前两组FDIP、FDIS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，均具有可比性。治疗后两组FDIP、FDIS均优于治疗前，差异具有显著统计学意义(均P<0.01)。治疗后两组FDIP、FDIS评分组间比较，差异具有显著统计学意义(均P<0.01)，提示两组治疗均可改善患者躯体功能和社会功能，且观察组优于对照组。

表2 两组患者治疗前后FDI评分比较

3.4.3 两组患者治疗前后Portmann评分比较 由表3可见，治疗前两组患者Portman评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均具有可比性；治疗后两组Portman评分均优于治疗前，差异具有显著统计学意义(P<0.01)。治疗后两组组间比较，差异具有显著统计学意义(P<0.01)，提示与健侧相比，经治疗后两组患侧均有改善，且观察组疗效优于对照组。

表3 两组患者治疗前后Portmann评分比较

3.4.4 两组患者临床疗效比较 由表4可见，两组临床疗效经检验，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组总有效率大于对照组，表明巨刺结合梅花针叩刺翳风、完骨穴治疗周围性面瘫相比常规针刺疗效显著。

表4 两组患者临床疗效比较 (例)

3.4.5 随访 治疗后第1月和6月后对60例患者进行电话随访，经联系观察组患者22例，对照组患者25例，详细询问有无面肌联合运动、面肌痉挛等症状复发或加重。由表5可见，观察组的后遗症复发率较低，说明巨刺针法结合梅花针叩刺翳风、完骨穴可明显减少周围性面瘫复发和加重。

4 讨论

周围性面瘫，在中医上属于“口僻”“吊悬风”等范畴，其发生常因劳倦过甚、正气亏虚和外感风邪，从而导致机体筋络失养，少阳、阳明经气通行不畅，功能失调而发为本病。目前中医治疗本病主要通过循经刺激为主，但单一干预方法存在不同程度的局限性，故国内临床上多采用针刺结合多种治疗手段，来控制疾病发展进程，改善临床疗效，多靶点全方位施治，协同促进经脉气血运行恢复正常[8]。现代医学认为面神经麻痹作为临床上周围神经疾病的常见病之一，其病因尚未明，但多数研究表明，面神经的病理改变是导致其发病的主要因素。在正常生理条件下，居于脑桥下部网状结构腹外侧的面神经核，发出混合纤维，途经骨性结构的面神经管，穿过茎乳孔到达面部，越过面部静脉及茎突，至腮腺发出分支，进而控制面部肌肉及腺体等功能的正常发挥。在此神经纤维传导过程中，需经过弯曲狭窄的管腔，当机体抵抗力下降或病毒细菌感染等病理状态出现时，面神经由于缺血水肿，导致官腔内局部神经节段受压，进而导致面神经炎的产生。此病初期仅表现为患侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪、额纹消失和眼裂增大等，但若治疗不当或错过治疗时机，极易导致面部肌肉板滞挛缩，进而导致“倒错”现象的发生，甚至进一步发展为顽固性面瘫，加大疾病恢复难度[9]。目前国外大量研究调查表示，面瘫患者的日常学习生活和工作均受到不同程度的影响，并且本病患者易并发焦虑、抑郁等心理问题[10]。所以，寻找一种有效的治疗方案迫在眉睫。

巨刺针法作为古代九刺法之一，其操作简便、疗效肯定，在临床上用于多种疾病的治疗[11]。 巨刺法始载于《灵枢·官针第七》，正如其中所述：“凡刺有九，以应九变。一曰俞刺，……八日巨刺。巨刺者，左取右，右取左”。而《素问·缪刺论》中对巨刺又进一步阐释：“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病，……如此者必巨刺之。”现代学者认为，巨刺是一种交叉取穴的针刺方法，左之病而取经于右，右之病而取经于左，从而使机体达到阴平阳秘、阴阳自合的状态[12]。巨刺针法既体现了祖国医学中的整体原则，又是经脉气血循环流注理论的具体表现形式，同时也是大脑神经交叉支配理论的有力佐证[13]。目前在临床上，巨刺针法广泛应用于神经系统疾病和骨骼肌肉系统疾病[14]，其中，巨刺针法对于面神经麻痹作用机制可能是其可促进细胞因子VEGF和Ang-1的生成，而前者可加速脑内微血管新生，减轻局部受损神经节缺血，后者又可抑制血管内皮细胞凋亡，减少炎性产物，从而改善面神经周围组织血液循环，抑制面神经的持续受损，使其逐渐恢复到正常状态[15]。相比传统针刺患侧方法，巨刺针法通过刺激健侧更易激发经脉之气，使面部阴阳趋于平衡[16]。国内有学者在巨刺治疗的相关荟萃分析中指出，巨刺针法相比常规针刺，在治疗周围性面瘫方面更具有优势，尤其是联合基础西药治疗[17]。在取穴方面，攒竹穴位于眉头凹陷之中，根据局部选穴的原则，针对周围性面瘫眼睑闭合不全，通过针刺攒竹穴，其正是体现“腧穴所在，主治所在”的治疗规律[18]。阳白为足少阳胆经与阳维之会穴，其深层解剖居于额肌之中，由面神经颞支支配。额肌收缩则产生抬眉、皱额等动作。依据西医解剖学，阳白穴位于额部手足三阳经筋分布区域内， 针刺阳白穴可以广泛刺激面神经颞支分布区， 改善局部微循环状态， 有利于病损面神经的恢复[19]。颧髎穴，《铜人针灸经》所云:“治口， 面赤目黄。手少阳、太阳之会”。现代研究表明颧髎穴浅层布有上颌神经及面神经的分支， 深层有三叉神经的分支，有研究证实对颧髎穴温针灸可起到舒筋活血通络之效[20]。颊车、地仓均位于胃经面部循行区域， 地仓为手足阳明交会穴，地仓透颊车使手足阳明经同气相求，以增强调理气血、通络荣筋之功[21]。合谷穴，此穴历来为治疗头面部疾病首选穴位，本穴属手阳明大肠经，有学者总结其对于中风口噤、头痛、目赤肿痛、口眼斜、齿痛以及热证无汗等均有明确治疗效果[22]。

梅花针又称七星针，由古之扬刺、毛刺演变而来，是皮肤针的一种，属浅刺法范畴，具有刺激区域广泛、疗效时间持久、操作方法便捷、刺激强度较大和针刺深度较浅等特点[23]。梅花针通过作用于皮部-孙脉-络脉-经脉系统，由浅至深，激发局部经气，使其传达至内，具有定向治疗的特点，对全身气血有良好的调节作用。梅花针在临床上多用于功能失调性疾病，对器质性病变也有一定疗效。国内多数学者认为[24-25]，梅花针叩刺局部穴位，一方面可加速患侧面神经周围组织血液循环，促使其炎性代谢产物排出体外，减轻局部受损神经血管压力，改善面神经水肿;另一方面可以广泛刺激面神经颅外段分布区，改善神经营养，提高神经的兴奋性，增强肌纤维收缩，有利于病损面神经功能的恢复[26]。在穴位选择上，临床上常采用叩刺翳风和完骨二穴。翳风穴，《针灸甲乙经》所述:“口僻不正， 翳风主之。”其归属手少阳三焦经，能理三焦之气，具有祛风通络、开窍益聪之功效，常用于治疗面瘫、面肌痉挛和耳疾等疾患，是临床常用穴之一[27]。现代解剖研究表明，此穴位于耳垂后方，深层布有面神经干，距面神经交叉点最近，反复的针刺刺激此穴可起到营养、提高神经兴奋性的作用[28]。近些年，大量临床工作者通过对翳风穴长期临床研究中得出，周围性面瘫的患者翳风穴均存在不同程度的压痛、结节或者条索状改变，针对其病理改变，刺激翳风穴可取得良好的治疗效果[29]。完骨穴，首见于《素问·气穴论》，但未对其位置和主治有所阐述，至晋代皇甫谧所著《针灸甲乙经·卷三·头缘耳上却行至完骨凡十二穴》明确载有完骨穴位置，至明清杨继洲《针灸大成·卷七·足少阳胆经》奠定了其治疗头面部疾病的相关阐述[30]。对于现代研究方面，取完骨穴梅花针叩刺，是基于中医理论中“治风先治血，血行风自灭”的论述，国内有学者已证实，对完骨穴梅花针叩刺，可以及时快速消除茎乳孔内面神经的水肿，从而保护面神经，可明显缩短面瘫病程，加快患者痊愈速度[31]。

本试验采用了小样本、随机对照、评价者盲法的临床设计，采用近些年国际公认的H-B分级量表对面神经功能进行评价[32]，比较客观的反应面神经损伤情况。由于面瘫症状的特殊性，其较为突出的相貌改变或部分不自主表情的出现，往往可使患者在躯体功能受阻的同时，又伴有一系列心理问题，如自尊自信程度下降，社会交往欲望减低等，长此以往，极易使患者产生焦虑抑郁等负面情绪，进而逐步影响到患者社会生活以及工作的各个方面。因此通过测定面部残疾指数量表分数，能够多层次评测，是生物-心理-社会医学模式的良好体现，可取得较满意的信度和构建效度[33]。Portmann评分量表通过患侧与健侧面神经功能比较[34]，可对H-B量表和FDI量表进行横向补充。本研究结果表明，两组治疗后相比治疗前H-B分级、FDIP、FDIS和Portmann简易评分量表均有改善，且观察组均优于对照组。观察组总有效率为90%，明显高于对照组总有效率的76.33%，并且，在随访中，观察组复发率为13.63%，也明显低于对照组的40.00%。说明巨刺针法针刺结合梅花针叩刺翳风、完骨穴和常规针刺皆可以改善患者的面神经功能，减轻患者的症状，改善躯体功能及社会生活功能，但巨刺针法针刺结合梅花针叩刺翳风、完骨穴的疗效优于常规针刺法，并且其作用持久、复发率低，值得在临床上推广。但本研究也存在一些不足，如样本量偏少、研究周期短等，下一步仍需进行大样本、多中心的随机对照研究。