腕踝针联合作业治疗对痉挛型脑瘫双手精细运动功能的影响*

刘合增,杨 阳,金炳旭

(广州中医药大学附属南海妇产儿童医院,广东 佛山 528200)

痉挛型脑性瘫痪以椎体系损伤为主，主要表现为四肢肌张力增高，腱反射亢进，上肢多呈屈曲模式，占脑瘫总数的60%～70%[1]。痉挛型脑瘫患儿上肢与手部多有不同程度的功能障碍，上肢的异常肌张力及异常运动模式导致了垂腕和感觉功能异常，直接影响手的抓握及手技巧操作性。腕关节的灵活性和稳定性直接决定着手精细功能的水平[2]。研究显示，应用腕踝针联合作业治疗能够有效提高手精细运动功能，提高患儿生活能力、学习能力，为回归家庭、学校、社会打下良好基础[3]。笔者在临床中应用腕踝针联合作业治疗干预痉挛型脑瘫双手精细运动功能，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2018年10月就诊于广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童康复科的痉挛型脑瘫伴精细运动功能障碍患儿60例，按就诊先后顺序分为对照组与观察组，每组30例。对照组男性20例，女性10例；平均年龄(56.67±7.60)月；痉挛型四肢瘫27例，痉挛型偏瘫3例。观察组男性22例，女性8例；平均年龄(57.13±7.15)月；痉挛型四肢瘫25例，痉挛型偏瘫5例。两组患儿性别、年龄及痉挛型临床分型比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患儿性别、年龄、脑瘫临床分型比较

1.2 纳入标准

①符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》中痉挛型脑瘫诊断标准[1]；②能够完成独坐，无视觉障碍；③年龄4～6岁；④脑瘫患儿手功能分级系统(Manual ability classification system,MACS)分级达3级；⑤韦氏智力量表评分≥45分；⑥患儿家长知情同意。

1.3 排除标准

①年龄<4岁或者>6岁，②合并严重心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病；③合并有精神疾病及癫痫发作；④入组前3月接受针刺治疗或服用安坦等调节肌张力的药物；⑤合并凝血障碍。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予常规作业治疗训练，具体如下：①腕关节被动牵伸：患儿面前放置平面物品或朝向墙面，治疗师将其肘关节伸展固定，要求患儿全手掌接触平面，并对平面施以压力。②在患儿前方放置套杯，腕关节在背伸位单手将套杯套入目标，肘关节不离开治疗平面。③由治疗师或家长固定患儿前臂远端，以防止前臂移动代偿。掌心朝下，要求患儿用手拿着或手掌绑着重物，鼓励患儿进行手背伸，治疗师的另一只手可根据具体情况增、减负重。④拧瓶盖或拧螺丝：患儿一只手拿杯子一只手拇食指拿勺子在杯子里搅动，双手手掌背伸位抛球。⑤使用上肢精细运动训练器：根据患儿上肢情况选择需要的铁丝轨道，要求患儿将铁丝一端的串珠移动到另一端从而锻炼其腕关节的屈、伸、环转等功能。每天治疗2次，每次30 min，每周连续治疗6 d，3周为一疗程，疗程间隔2周，共治疗三疗程。

1.4.2 观察组 在对照组治疗基础上给予腕踝针疗法。腕踝针穴位定位：腕部进针点约在腕横纹上二横指(相当于内关、外关穴处)水平,从掌面尺侧起直到桡侧再到尺侧，依次记为上1、上2、上3、上4、上5、上6。针刺取上2、上4、上5、上6共4个穴位；定位：上2：握紧拳时掌面两条突出最明显的肌腱之间；上4：在桡骨两侧缘之间；上5：在腕背两侧骨缘之间；上6：在尺骨缘向腕背侧1 cm处正对尺骨茎突。针刺操作(针具规格为0.25 mm×25 mm毫针)：确定进针点和针刺方向,常规消毒后，用三指持针柄，针体与皮肤呈30°角，用拇指轻捻针柄，使针尖快速通过皮肤。针尖通过皮肤后，即将针放平，将针体贴近皮肤表面，循纵的直线方向沿皮下进针，针刺深度为接近针体末端，要求不出现酸、麻、胀、痛等感觉，把针体留在皮下组织的浅层，针尖朝向指尖方向，然后用医用胶布固定针柄，留针2 h，留针期间鼓励患儿活动上肢及手指，出针后用消毒干棉球按压针刺部位，防止皮下出血。隔日治疗1次，每周3次，3周为一疗程，疗程间隔2周，共治疗3个疗程。

1.5 疗效评定指标

1.5.1 腕关节背伸关节活动度(AROM)测定 用关节活动度量角器测量(常州众泉医疗康复设备有限公司 肢体角度尺-2号)。

1.5.2 Peabody精细运动发育量表评估 Peabody精细运动发育量表(PDMS-FM)评估双手精细运动功能，该量表包括抓握26项、视觉运动整合72项。评分为0分、1分、2分，由原始分查附表得出标准分，再得出精细运动商(FMQ)[4]。

1.5.3 上肢腕掌屈肌肉张力评估 应用改良Ashworth痉挛量表(MAS评分)[5]，评分为0分(0级)、1分(1级)、2分(1+级)、3分(2级)、4分(3级)、5分(4级)。

分别于治疗前、治疗结束时各评估1次。

1.6 统计学分析

2 结果

治疗过程中观察组因患儿不配合腕踝针治疗而脱落3例，对照组无脱落病例。

2.1 两组腕关节背伸关节活动度(AROM)比较

表2结果显示，两组患儿治疗前AROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。经治疗3个疗程，对照组和观察组患儿AROM均有不同程度改善，经统计学分析，具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；治疗后两组比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组腕关节背伸关节活动度(AROM)比较

2.2 两组双手精细运动商(FMQ)比较

表3结果显示，两组患儿治疗前FMQ比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。经治疗3个疗程，对照组和观察组患儿FMQ均有不同程度改善，经统计学分析，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；治疗后两组比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组双手精细运动商(FMQ)比较分)

2.3 两组上肢腕掌屈肌肉张力MAS评分比较

表4结果显示，两组患儿治疗前MAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示具有可比性。经治疗3个疗程，对照组和观察组患儿MAS评分均有不同程度降低，经统计学分析，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表4 两组上肢腕掌屈肌肉张力MAS评分比较

3 讨论

痉挛型脑瘫在脑性瘫痪患儿中占据较大的比例，学者们对于如何降低上肢的肌张力并改善其功能的研究也较多。然而，大多数的患儿家长在早期的康复治疗中更多关注的是大运动及智力语言的发育情况，常常忽略患儿上肢的精细运动能力。等到患儿进入学龄期涉及到书写、手工制作等活动就会凸显出很多的精细运动功能的障碍，这时再进行治疗往往不能够收到很好的效果。

痉挛型脑瘫儿童存在肌张力异常，其腕关节屈肌及伸肌都受到了影响[6]。当腕关节呈掌屈的异常姿势时，不论从休息位还是功能位来看，手部都只能呈钩状抓握，掌屈只能使手部抓握功能呈非抓握动作。直接影响腕关节的灵活性从而使手技巧及手部精细运动的质量与速度下降，影响手的功能。

本科室的中西医结合治疗模式在脑瘫儿童的康复治疗中收到了较好的效果，并有学者综述针刺对上肢功能改善是有优势的，但用中西医结合理论进行的研究却没有广泛推广于临床[7]。作业治疗作为现代康复医学的四大支柱之一，利用选择性有目的性有趣味性的活动，针对患儿的功能进行作业活动分析，设计合适的训练方法，对患儿上肢等功能改善是有目共睹的。腕踝针是第二军医大学张心曙教授传统针刺疗法中衍生出来的一种新型刺针疗法，具有易操作、疼痛轻、见效快的优点，广泛应用于临床各科，在治疗痛症方面具有显著优势[8-9]。近些年在本科室应用的也较为广泛，经研究实践发现，腕踝针对改善患儿肢体的肌张力效果比较明显[10]，同时对精细运动起到了促进作用[11]。腕踝针的各针刺点与十二经络皮肤相对应，宜接近于十二经脉的“本、根”部，因此，中医经络理论认为，腕踝针针刺是通过激发藏于皮部的卫气以及聚于 “本、根”部的气血而抵御外邪、调节气血脏腑功能，从而取得治疗效果[12-13]。现代研究认为，腕踝针通过针刺引起皮下神经末梢传导以及改善局部血液循环，起到缓解或消除症状的效果[14-15]。本研究针刺选取上2、上4、上5、上6共4个进针点，上2位于手厥阴心包经的循经路线上，上 4、上 5、上 6 分别位于手三阳经的循行路线上，“经脉所过、主治所及”，针刺上述穴位可激发相应皮部的卫气，调节气血以促手功能恢复。

手部在大脑皮层的投影占据了相当大的比例，腕关节能灵活的在各个方向活动是进行复杂精细运动的重要条件之一，同时手部的功能也直接影响了患儿今后的独立生活能力。本研究发现，通过治疗前与治疗后比较，两组患儿AROM、FMQ和上肢MAS均有明显改善(P<0.05或P<0.01)，且观察组改善幅度较对照组差异有统计学意义(P<0.01)。从研究结果可以看出，单纯的作业治疗对上肢精细运动是有作用的，但是腕踝针联合作业治疗对上肢精细运动的治疗效果要比单纯的作业治疗更好，值的临床推广。由于本研究观察对象数量有限，并且人工测量腕关节的活动度数值存在误差，因而今后要增加观察样本总量，延长观察时间，针对不同年龄的患儿进行多方面的评估观察，量化测量指标。使腕踝针与作业治疗相结合得到更大的发展与应用。

综上所述，在脑瘫患儿手功能康复中，寻求中西医元素的治疗方法是可行且有循证理论支持的[16],要多角度思考探究，挖掘更实用有效的中西医结合治疗方法。