基于经络辨证的表里经取穴法结合扬刺治疗肱二头肌长头肌腱炎临床研究*

王琳晶，范程欣，祝鹏宇△，井天依，张一鸣

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

肱二头肌长头肌腱炎是指肱二头肌腱和腱鞘发生炎性渗出、粘连、肌腱滑动发生障碍及其骨性纤维鞘管区疼痛为主要表现的疾病, 本病属于中医学“筋痹”范畴[1]。急性期由于疼痛和肩部肌肉痉挛可使肩关节主动及被动活动受限，后期症状加重可导致肩周炎的发生，患者由于肩关节长期活动减少可在肩臂出现“废用性肌萎缩”[2]。肩关节X线平片检查阴性者居多，偶见结节间沟处肌腱或腱鞘的钙化影，肌骨超声检查可客观的发现肩关节肱骨结节间沟处肱二头肌长头腱肌腱厚度、腱鞘厚度及积液变化[3]。目前临床上治疗本病的方法居多，笔者运用基于经络辨证的表里经取穴法结合扬刺治疗肱二头肌长头肌腱炎，与单独扬刺治疗进行临床疗效对比分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究受试患者来自本院针灸科门诊，从2018年1月—2019年8月共收治64例肱二头肌长头肌腱炎患者，按照门诊尾号奇偶数随机将患者分为治疗组和对照组，每组各32例。其中治疗组因私人原因脱落1例，完成治疗31例，脱落率为3%;对照组有2例患者脱落，其中1例因私自使用止痛药，1例因其他原因脱落，共完成治疗30例，脱落率为6%。两组患者在性别、年龄、发病时间、VAS评分、CMS评分5方面具有可比性，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

西医参照《坎贝尔骨科手术学·运动医学及关节镜篇》[4]、中医参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]进行诊断。

1.3 纳入标准

①符合临床肱二头肌长头肌腱炎的诊断;②患者神清语利，生命体征正常；③患者年龄40～60岁；④肌骨彩超显示肱二头肌长头肌腱水肿增厚、周围伴或不伴腱鞘积液；⑤病程<12个月;⑥半个月内未进行药物治疗；⑦签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②由其他疾病引发肩痛者；③伴有肩关节骨折、脱位、 肿瘤、严重肩袖损伤等复杂疾病；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤近半个月内有其他治疗者；⑥带有心脏起搏器或其他电子设备的患者。

1.5 脱落标准

①不遵从医嘱者；②主动提出结束者；③在治疗过程中使用与疾病相关的其他治疗者；④病情加重者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用扬刺法治疗。取穴及操作：在局部压痛点中心直刺一针深度15 mm，然后在其旁开2分位置上、下、左、右各刺1针，5针针刺深度相同，进行小幅度捻转，每针出现针感为佳，同时嘱患者活动肩关节，在活动受限的方向加大力度(以患者耐受为度)。

2.2 治疗组

采用表里经取穴法结合扬刺法治疗。取穴：基于经络辨证根据肱二头肌长头肌腱炎疼痛部位与经络循行的关系，针刺取鱼际、迎香穴(健侧)。 操作：穴位常规消毒后，使用0.35 mm×0.40 mm安迪牌无菌针灸针在患侧鱼际穴直刺30 mm左右，健侧迎香穴平刺15 mm，针刺得气后，并进行小幅度提插捻转2 min，穴位施以泻法，使局部出现针感[6]，出针后继续给予扬刺法针刺治疗，扬刺法治疗同对照组。

两组患者每天治疗1次，每周6次，2周为一疗程，共治疗1个疗程。分别在治疗前、治疗后进行VAS评分、Constant-Murley肩关节功能评分，肌骨超声相关指标检查。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 VAS评分 将疼痛程度用0～10表示，0代表无痛，10代表最痛，中间部分表示不同程度的疼痛，患者根据肩关节疼痛程度选取1个数字，记录下来，1～3分为轻度疼痛，4～6分为重度疼痛，7～9分为严重疼痛，重复两次，取两次的平均值[7]。

3.1.2 肩关节功能评定 采用Constant-Murley肩关节功能评分[8]，分别从疼痛、ADL、ROM及肌力4个部分评分,由同一名医生分别在治疗前、治疗1次、治疗后对患者患侧肩关节功能进行评价，共100分，观察两组患者的评分变化。

3.1.3 应用肌骨超声测量肱二头肌长头肌腱厚度、腱鞘厚度及结节间沟积液最大径数值 由同一名彩超医师应用肌骨超声测量两组患者疗前、疗后结节间沟处腱鞘积液最大径数值、肱二头肌长头肌腱厚度、腱鞘厚度数值，每个指标分别测量两次取其平均值进行统计分析处理。

3.2 统计学处理

3.3 结果

3.3.1 两组患者疗前、疗后VAS评分比较 两组患者分别在疗前、治疗1次及疗后进行VAS评分比较。结果表明，治疗后两组患者疼痛症状均有改善，与对照组相比，治疗组在治疗1次后更能明显减轻患者疼痛，差异有统计学意义(P<0.05),与对照组相比，治疗组的即刻效应更显著，具体见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

3.3.2 两组患者治疗前后肩功能Constant-Murley评分比较 两组患者分别在治疗前、治疗1次、治疗后对肩关节功能进行综合评分，对总分及ROM得分分别进行统计学处理分析。结果表明，两组患者治疗后肩功能总分及ROM评分具有不同程度改变，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组与对照组比较，治疗1次后的各项评分差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表3。

表3 两组患者Constant-Murley评分比较分)

3.3.3 两组患者结节间沟处肱二头肌长头肌腱厚度、腱鞘厚度比较 肌骨超声发现两组患者疗后肌腱及腱鞘厚度数值较疗前均明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者疗后患侧与健侧肌腱及腱鞘厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表4。

表4 两组患者结节间沟处肱二头肌长头肌腱、腱鞘厚度比较

3.3.4 两组患者治疗前后肱二头肌长头肌腱腱鞘积液最大径比较 经彩超检测发现，疗前存在腱鞘积液患者治疗组24例、对照组20例，重复测量积液最大直径处3次取其平均值。结果发现，两组患者疗后腱鞘积液最大径数值与疗前比较均明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组组间腱鞘积液最大径数值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者疗前、疗后肱二头肌长头肌腱腱鞘积液最大径比较

4 讨论

肱二头肌长头肌腱炎多见于40岁以上的中年人，女性居多。临床表现为肩前方有持续性的压痛，肩关节外展90°或外旋时疼痛加重，检查时结节间沟或肌腱上有明显的压痛，肱二头肌抗阻力试验呈阳性。急性期由于疼痛使肩部肌肉产生保护性痉挛导致肩节主动及被动活动受限，后期可见肩关节僵硬及肌肉萎缩。

本病属中医“筋痹”范畴，常因慢性劳累、跌扑闪搓和精血亏虚等引起。临床上常用局部穴位封闭、小针刀和关节松动术等众多方法治疗，但往往长期疗效不理想[9]。本研究采用表里经取穴法结合扬刺治疗该病，疗效显著。扬刺法记录于《灵枢·官针》曰：“扬刺者，正内一， 旁内四，而浮之，以治寒气之博大者也”，该方法是在阿是穴处直刺1针，然后在其上下左右各浅刺1针，该针刺法具有多针协同治疗的优势, 扩大肱二头肌长头肌腱痛点处的针刺范围同时增加了刺激强度, 更容易促进疼痛处阿是穴针刺后得气，具有激发表里经气、活血化瘀和通络止痛的功效[10]。

目前针灸临床治疗中脏腑辨证的应用有超过经典经络辨证的趋势，针灸治疗的辨证方法存在机械性的套用中医内科辨证论治理论体系的现象，出现了针灸处方方药化的倾向，而将体现针灸学科特色和有效性保证的经络辨证理论置于从属地位。淡化了针灸经络辨证理论的独特性和对临床痛症治疗的指导作用。

笔者采用的表里经取穴法[6]是首届全国名中医孙申田教授50余年临床经验总结的学术思想，该取穴法简单易学可操作性及疗效可重复性极强。同时众多中医经典均有该治疗方法的描述，如《针灸甲乙经》曰：“肺与大肠为合,故手太阴与阳明为表里”，这为表里经取穴法提供了详实的理论依据。肱二头肌长头肌腱炎主要表现为手阳明大肠经循行区域出现的肩痛，《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上”，经脉原文描述的循行路径与肱二头肌长头肌腱通过肱骨结节间沟处的位置相对应。《灵枢·寒热病》记载:“病始手臂者,先取手阳明、太阴而汗出”。不难看出，手阳明大肠经与手太阴肺经这对表里联系的经脉均循行于手臂，两经经脉相连，经气相通，表里相合。由于肱二头肌长头肌腱导致肩痛的位置正好在两穴中间，根据“病在下，取之于上；病在上，取之于下”取穴原则，笔者在针灸治疗上选取大肠经的面部腧穴迎香穴(健侧)及其相表里经肺经手部远端的鱼际穴来治疗肩痛，起到疏通肩痛部位经络气血瘀阻的作用。同时两穴位于面部及手部远端，取穴不仅可以方便医者施行针刺手法操作，使“气至病所”更容易得气，还有利于患者活动患侧肢体疼痛的肩关节，观察针刺的即刻止痛疗效，迅速缓解因肩痛导致的局部肌肉痉挛，减轻疼痛。

本研究结果显示单独扬刺法治疗肱二头肌长头肌腱炎疗效确切，其VAS评分[7]、肩关节活动评分[11]及肌骨超声测量结节间沟处肱二头肌长头肌腱、腱鞘厚度及腱腱鞘积液最大径等多项客观指标数值均优于疗前。而表里经取穴结合扬刺法治疗该病具有起效快、第一次治疗后即刻止痛效果好的特点，同时治疗后VAS评分和肩关节活动评分也优于单独扬刺疗法组。该方法仅针刺鱼际、迎香两穴，根据疼痛部位与经络循行的关系，采取经络辨证表里经取穴，取穴数量少而精，患者在治疗过程中依从性好，避免传统针灸治疗取穴较多的缺点。在治疗中针刺手法十分重要，针刺远端穴位时要以捻转提插的泻法为主，使针感传至病所效最佳，达不到病所也要使针感有循经感传的感觉。

表里经取穴法是经络辨证在肱二头肌长头肌腱炎治疗中重要组成部分，为今后研究针灸腧穴处方配伍在痛症中的应用提供了新的研究思路和研究内容，是可推广的适宜针灸技术。