针药法干预气虚血瘀型中风先兆证的临床对比研究*

周海纯，俞沛文，郭蕊珠，杨圆圆△

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院哈南分院，黑龙江 哈尔滨 150001； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 3.哈尔滨市急救中心,黑龙江 哈尔滨 150001)

中风先兆证与现代西医学领域的短暂性脑缺血发作(Transientischemicattack，TIA)类似，是急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke，AIS)的“前体”。如果未能及时控制，则转变为不可逆的中风病，导致高病死率，高致残率，给社会及家庭带来沉重负担，早在《黄帝内经》中就提出“不治已病治未病”，即治未病理念，就是目前我国遵守的“预防为主”战略思想，包括未病先防、已病防变、已变防渐等方面。在西医学方面，传统的TIA概念最早是由美国的神经病学专家Fishier在1951年首次提出，并且发现TIA引发的神经功能缺损具有短暂性、可逆性、反复发作性的特点[1]。中医方面，中风先兆证这一病症最早的记载可追溯到春秋战国时期，《黄帝内经》曰：“形有余则腹胀，泾溲不利……不足则四肢不用……肌肉蠕动，命曰微风”，将中风先兆证称之为“微风”。东汉时期，张仲景《金匮要略》中提到中风先兆证是“邪在于络”，表现为“肌肤不仁”。唐宋时期，医家们对于中风先兆证的认知高速发展。至1993年，国家中医药管理局脑部急症协作组制定了全国统一的中风先兆证的诊断标准，此后我国中医学者对中风先兆证的研究进入新纪元，不断地突破与发展[2-4]。对中风先兆证的控制标志着中风病预防的发展水平，即中医治未病理论在中风病方面的应用[5]。在大量实验研究基础上，结合经典方剂，经过长期临床观察，针对此证，总结卓为有效的针药法进行本临床研究，为推广奠定基础。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来源于本院内科住院患者，收集时间为2018年9月—2020年1月，共收集整理出西医诊断为短暂性脑缺血发作、中医诊断为中风先兆证、中医辨证为气虚血瘀型的患者90例。采用随机数字表法分为对照组、针刺组和针药组，每组各30例。对照组男性17例，女性13例，针刺组男性14例，女性16例，针药组男性17例，女性13例；对照组平均年龄(53.92±7.92)岁，针刺组平均年龄(55.93±9.77)岁，针药组平均年龄(55.10±8.87)岁。3组年龄和性别差异无统计学意义(P>0.05)，3组患者具有可比性。治疗前中医证候积分对照组(31.92±4.64)分，针刺组(32.96±5.03)分，针药组(33.45±4.27)分；治疗前血液流变学高切对照组(5.68±0.64)mPa·s,针刺组(5.73±0.73)mPa·s，针药组(5.82±0.69)mPa·s；低切对照组(21.02±3.85)mPa·s，针刺组(20.26±2.63)mPa·s，针药组(20.61±4.50)mPa·s；血浆黏度对照组(1.68±0.19)mPa·s，针刺组(1.70±0.19)mPa·s，针药组(1.72±0.20)mPa·s；HCT对照组(68.54±8.25)%，针刺组(68.78±8.52)%，针药组(71.64±7.51)%；治疗前颈动脉IMT比较IMT left对照组(2.74±0.26)，针刺组(2.67±0.31)，针药组(2.71±0.32)；IMT right对照组(2.89±0.22)，针刺组(2.82±0.30)，针药组(2.92±0.30)。3组患者在接受治疗前中医证候积分、血流变学相关指标、双侧颈动脉IMT值的差异无统计学意义(P>0.05)，确保了本次研究的基线一致性，3组患者具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合中西医诊断标准:西医诊断标准参考2014年《卒中及短暂性脑缺血发作二级指南》[6]，中医诊断标准参考我国1993年国家中医药管理局脑病协作组第二次会议通过的《中风病先兆证诊断与疗效评定标准》[7]中的诊断标准;②年龄35～75周岁，性别不限;③受试患者知情同意，并签署知情同意书。

1.3 中医辨证诊断标准

1.3.1 中风先兆证 主症为阵发性眩晕、一过性偏身瘫软、发作性偏身麻木、短暂性语言艰涩、瞬时性视歧昏瞀、晕厥发作。次症为头胀痛、健忘、神情呆滞、倦怠嗜卧、手指麻、步履不正。中年以上患者，具有两项及两项以上的主症或1项主症及两项次症或3项次症以上即可诊断[8]。

1.3.2 气虚血瘀型

1.3.2.1 四诊合参 所有患者均由医生A一人通过四诊合参进行筛选，筛选出平素多有头晕、神疲乏力、心悸失眠，动则加剧，劳则加剧，但欲漱水不欲咽，舌红或淡红，可有瘀斑瘀点，脉细弱或细涩。

1.3.2.2 体质辨识仪 所有患者再均由另一名医生B一人通过操作SMF中医体质辨识仪(芜湖圣美孚科技有限公司，皖食药监械生产20180038号)进行检测为气虚血瘀型。

医生A与医生B二人均判定为气虚血瘀型患者，即可诊断。

1.4 排除标准

经头CT或MRI检查发现责任病灶，确诊为有意义的脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑外伤等疾病;合并有心、肝、肾等严重危及生命的原发性疾病者;精神病患者;处于妊娠期或哺乳期的妇女;既往有活动性溃疡病史者;有出血倾向者;近期有手术病史者;已知对本次治疗相关药物过敏者。

1.5 剔除、脱落标准

纳入标准后，未按规定用药者;出现药物过敏或受试偏差，药效难评者;发生不良事件，病情恶化，需终止临床试验者;依从性差，不能随访者。

2 治疗方法

2.1 对照组

参考2014年《卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》西医治疗[6]。

①对患者进行入院宣教，二级护理，低盐低脂饮食，并劝阻吸烟、饮酒;②血压、血糖、血脂异常者可根据病情予以控制血压、血糖、血脂的治疗;③抗血小板治疗，选用阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021)，用法：每次100 mg，饭后口服，每天1次。

2.2 针刺组

2.2.1 西医治疗 同对照组。

2.2.2 针刺治疗 取穴顶前区、顶区，依据于氏头部7区划分法，采用头穴丛刺长留针法。患者取仰卧位，暴露患侧肢体，对所选穴位定位并进行标记，用75%酒精棉球消毒穴位附近皮肤，取0.25 mm×40 mm的一次性无菌针灸针(华佗牌一次性使用无菌针灸针，苏州医疗用品有限公司，苏械注准20162270970)针刺，针体与皮肤呈15°，刺入帽状腱膜下，深约35 mm，捻针200 r/min，持续捻转1 min，每个区刺5针，留针6 h，留针期间，开始每隔30 min捻转1次，重复2次，之后每隔2 h捻转1次，直至出针。每日1次，治疗6 d休息1 d，共治疗4周。

2.2.3 结扎盆腔血管止血采用对子宫动脉或结扎髂内动脉进行结扎,必要时要做好子宫次全切除术治疗的术前准备工作[4]。

2.3 针药组

2.3.1 西医治疗 同对照组。

2.3.2 针刺治疗 同针刺组。

2.3.3 中药治疗 依据清代王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》中经典方剂补阳还五汤，按原方比例“40∶2∶1.5∶1∶1∶1∶1”,取黄芪80 g,当归尾4 g,赤芍3 g,地龙、川芎、桃仁、红花各2 g。用法：由本院制剂室代煎，每日服用1剂(150 mL)，分为两次服用，温水冲服,早饭前和晚饭后各1次。

3 观察指标

常规安全性指标记录，比较中医证候积分、血流变学指标、颈动脉IMT指标(IMT-left、IMT-right)、疗效百分数，半年随访缺血性卒中发生情况[6-7]。

3.1 计分标准

参考1993年《中风病先兆证的诊断与疗效评定标准》中的计分法制定细化评分量表(具体内容主症包括眩晕的程度、持续时间、麻木的程度、语言蹇涩、轻瘫、晕厥、视歧昏暓；次症包括头胀痛、手指麻、健忘、筋惕肉瞤、神情呆滞、倦怠嗜卧、步履不正)，主症按四级评定，分别记0分、2分、4分和6分，次症按两级评定，分别记0分、2分[7]。观察记录治疗前与治疗后证候积分的改变情况。

3.2 血流变学指标

患者治疗前后分别抽取晨起空腹静脉血，采用NEX-1型椎板式黏度计测定血流变学相关指标，取高切全血黏度、低切全血黏度、血浆黏度以及红细胞压积比作为观察指标。

3.3 颈动脉IMT值

患者治疗前后分别进行颈动脉彩色多普勒超声检测，以颈总动脉分叉处为中心，探头分别向两侧颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉3个方向延伸，测量3条大动脉的斑块数量及其大小，取其平均值作为颈动脉IMT值。为增加准确性，所有患者颈动脉IMT的检查均由同一位医生完成。

3.4 疗效评定

参考1993年《中风病先兆证的诊断与疗效评定标准》的细化评分量表,以中医证候总积分制定疗效评定标准[7]。疗效百分数=[(治疗前总积分-治疗后总积分)÷治疗前总积分]×100%。临床痊愈：中医临床症状、体征完全消失或基本消失，疗效百分数≥95%;显效：中医临床症状、体征得到明显改善，60%≤疗效百分数<95%;有效：中医临床症状、体征均有所好转，20%≤疗效百分数<60%;无效：中医临床症状、体征无明显改善甚至发生中风，疗效百分数<20%。

4 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行数据的处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用频数进行统计描述。对于服从正态分布的数据进行参数检验，采取治疗前与治疗后自身对比的方法，对于不服从正态分布的资料进行秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

5 研究结果

5.1 3组中医证候积分比较

3组治疗后患者中医证候总积分均下降。经单因素方差分析，组间比较差异有统计学意义(F=8.394，P=0.000 5<0.01)，且针药组<针刺组<对照组，针药法对于中医证候积分改善效果最佳。见表1。

表1 3组患者中医证候积分比较

5.2 3组血流变学差值比较

3组患者治疗前后血流变学差值比较，显示3种治疗方法均具有一定疗效，相关指标均得到改善。3组患者治疗后血液流变学组间比较经单因素方差分析：高切全血黏度组间比较差异有统计学意义(F=6.207，P=0.003 1<0.05)，低切全血黏度组间比较差异有统计学意义(F=71.614，P<0.05)，血浆黏度组间比较差异有统计学意义(F=29.701，P<0.05)，红细胞压积组间比较差异有统计学意义(F=34.657，P<0.05)，可知，改善程度不同，即针药组>针刺组>对照组。因此针药法对于改善血流变学指标效果最佳，并且对于改善血流变学高切指标效果最明显。见表2。

表2 3组患者血流变学治疗前后差值比较

5.3 3组颈动脉IMT差值比较

3组患者治疗前后颈动脉IMT差值比较，双侧均有明显改善，且治疗前后差值差异有统计学意义，但是各种治疗方法改善程度不同。3组患者治疗后颈动脉IMT组间比较经单因素方差分析左侧颈动脉IMT组间比较差异有统计学意义(F=68.238，P<0.05)，右侧颈动脉IMT组间比较差异有统计学意义(F=55.101，P<0.05)，可知，3组颈动脉IMT值改善效果针药法最佳，即针药组>针刺组>对照组。见表3。

表3 3组患者颈动脉IMT治疗前后差值比较

5.4 3组治疗疗效比较

3组疗效百分数指标比较，改善程度不同，即针药组>针刺组>对照组。说明针药法在治疗疗效方面效果最佳。见表4。

表4 3组患者治疗疗效比较 [例(%)]

5.5 治疗结束后半年随访缺血性卒中发生情况比较

治疗结束半年后随访缺血性卒中发生情况，对照组发生率为36.00%,针刺组发生率为11.11%，针药组为3.44%，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明针药组在长期疗效和预防中风发生方面明显优于其他两组。见表5。

表5 3组患者治疗结束后半年随访缺血性卒中发生情况比较 (例)

6 讨论

中风先兆证是临床上常见的疾病，但也是极易被忽略的疾病。正是因为神经功能缺损的可逆性，使患者产生“问题不大”的错觉，所以中风先兆证患者就诊率并不是非常高，但是潜在风险巨大，往往患者在中风发生后才入院治疗，造成的神经功能缺损已经不可逆，严重影响患者未来的生活自理能力和生存质量。黑龙江省由于地理位置以及气候等原因，是心脑血管疾病高发地区，在临床工作中，中风患者极为多见，因此黑龙江省各医疗卫生机构对于中风以及中风先兆证一直保持较高的重视，近年来对于当地居民的健康宣教也日益普及，由于当地居民对该病大多已经有良好的认知基础，故中风先兆证患者的就诊率逐渐上升。

而本课题研究的气虚血瘀型中风先兆证，病在气血，根源在于元气亏损，气虚则血行无力，血行无力则必停留而生瘀血，故采用益气为主、活血为辅的治疗大法，主方选用补阳还五汤之原方比例，重用黄芪补气生血，以生新代替祛瘀，气率血行，补而不滞，再配以少量活血通络药物，气血调和则病自愈[8-9]。

选择气虚血瘀型患者进行研究原因有三：一是相较于肝阳偏亢型、肝风内动型，其病势更加缓和，短期内发生中风的可能性更低，有充裕的治疗时间；二是相较于肝肾阴虚型，其病程更短，在短期治疗后更易于区分对照组与治疗组之间的疗效差别，有利于统计学研究；三是大部分患者人过中年，男子七八、女子七七，天癸竭，天癸竭则肾气虚，肾气虚则一身之气皆虚，此即是元气亏损，气虚则必留瘀，故临床上气虚血瘀型中风先兆证患者量较大，便于采集样本。

古代医学文献中早有记载针刺治疗中风先兆证的手段，认为针刺可以引导邪气出体外，同时可以扶助正气，但以导邪外出为主要功能，故针刺从大体上来说是一种“泻法”。对于中风先兆证而言，无论是泻外风或是泻内风，皆有积极意义。而对于气虚血瘀型中风先兆证则更为适宜使用针刺治疗，气虚则血行无力而生瘀，旧血不去新血不生则必致血虚，血虚亦可生内风，一方面针刺可以内外风并治，导内风、外风循经而行，从针刺穴位处出体外，另一方面针刺本身具有行气活血功能，可以刺激局部血液循环，即使针刺祛风作用有限，也能祛瘀生新，对证治疗。另外，脑为“元神之府”，中风先兆证乃风、痰、火、气血阴阳失调等多种原因导致的脑部病变，故治脑即是治神。《黄帝内经》有云：“凡刺之法，必先本于神”，针刺之法，本身就具有调神、醒神、安神等作用，故针刺治疗中风先兆证，乃直指本源之法，效果上也是事半功倍。天津名医石学敏先生以此为理论基础独创了“醒脑开窍”针刺手法，他指出中风先兆证和中风是由于脑窍被瘀血、痰浊、肝风等病理因素蒙蔽，“窍闭神匿，神不导气”所导致的，针刺可以通窍醒神、行气导气，神复气盛则可拨乱反正。现代中医学者也对针刺治疗本病进行了分子层面的研究。作者经过大量前期研究发现，针刺头部穴位可以升高脑组织中神经生长因子的含量，进而刺激神经干细胞的增殖、迁移、分化成神经胶质和神经元，可在一定程度上增强神经系统的自我恢复功能和代偿功能。即在针刺治疗的干预下，中风先兆证患者发作时神经功能缺损的症状可以更快的恢复，进展成为中风病的可能性也大大下降。同时研究发现针刺头部穴位可以促进内源性神经干细胞原位增殖[10]，同时可以促进侧脑室附近的室管膜下区和海马齿状回的神经干细胞向远端长距离迁移至功能受损区域，并且连续的针刺刺激可以使这种促进作用保持在一定的水平线以上。即针刺头部穴位可以改善全脑各个部位神经功能的自我修复机制，面对中风先兆证或中风有更高的豁免概率。唐强教授为主的大量针灸学者通过近20年的研究充分证实头穴丛刺长留针法对中风各阶段的干预作用[11-14]。因此本项研究针灸疗法选择头穴丛刺长留针法。

在本病的西医治疗手段方面，往往是对症支持治疗，甚至部分西医对本病重视程度并不高，对患者而言长期使用西药口服不仅是一种经济负担，更是一种生理负担，口服西药不可避免产生一些副作用，例如阿司匹林、华法林等带来的出血倾向[15-17]。而西医的手术治疗本身存在一定程度的风险，同时手术治疗后，并非根治，仍然有较高的再次发作的可能性，对于大多数患者而言，在经济方面也难以承受。

在本病的中医治疗手段方面，针刺治疗的疗效已在临床上得到广泛认可[18]，本课题的研究就是为了进一步证实针刺结合补阳还五汤治疗气虚血瘀型中风先兆证，预防中风发生的方案的优越性，符合中医治未病理念，以进行推广应用，旨在让患者通过短期的、相对廉价的、有显著疗效的治疗，最大限度摆脱疾病的困扰以及经济的负担。本研究旨在为治未病中风病方面提供新的思路和依据。