超声骨刀在老年患者牙槽骨修整术中的临床应用

聂廷洪 高丽荣 常博杰 张建全 田丽丽

随着经济社会的发展及老龄化社会的形成，老年修复患者逐渐增多。临床上为了提高义齿修复的成功率，修复前常需对口腔软硬组织进行适当的处理，把影响义齿就位的牙槽骨尖、骨嵴、骨隆突、以及过宽、过大的上颌结节等消除。其中最常见的方法就是牙槽骨修整术。以往一般多采用骨凿去骨、骨锉打磨的方法来修整骨组织，这种方法手术创伤性较大，加之老年人特殊的身心特点，使手术操作难度及相关风险随之增加。同时锤击的震动感易给老年患者带来较大的主观恐惧感，造成“牙科恐惧症”，这有悖于现代医疗微创安全舒适的原则。本文将超声骨刀和传统方法行牙槽突修整对比研究，通过观察两组老年患者的心率(Heart Rate，HR)、平均动脉压(Mean Arterial Pressure，MAP)、手术时间、术中疼痛程度、术后疼痛持续时间以及患者满意度等指标，探讨超声骨刀于老年人群中行牙槽骨修整术的临床疗效。

1.资料与方法

1.1 病例选择 选取2017 年8 月～2019 年8 月就诊于天津市宝坻区人民医院口腔科因前牙区或后牙区骨尖、骨嵴、骨隆突、倒凹等妨碍义齿就位需行牙槽骨修整术患者72 例。

纳入标准：(1)患者无特殊系统性疾病及遗传疾病；预防性或者治疗性口服抗凝药物(如阿司匹林、华法林等)者需停药3～5 天。(2)患者术区X 线显示无颌骨疾患，术区无黏膜溃疡及其它黏膜疾病。(3)患者或其监护人愿意接受修复治疗，并同意接受本试验，签署手术知情同意书。

排除标准：(1)高血压、心脏病、糖尿病等疾患未行系统性治疗者且控制不稳定者。(2)有心理、精神障碍不能配合完成手术者。(3)吸烟、酗酒且未戒断者。

患者按就诊顺序采用随机数字表法分入试验组(超声骨刀组)36 例，男性19 例，女性17 例；年龄60～80 岁，平均68.2 岁；上颌22 例，下颌14例；前牙区13 例后牙区23 例。对照组(传统组)36例，男18 例，女18 例；年龄60～80 岁，平均69.5 岁；上颌24 例，下颌12 例，前牙区14 例，后牙区22 例。对两组患者年龄、性别、手术部位分类、手术修整范围(手术范围=手术切口近远中距离×手术翻瓣颊舌向距离)及医生技术等进行均衡性检验，显示两组间无统计学差异。

1.2 手术方法 两组患者均由经过专业培训的主治医师按照张志愿主编的《口腔颌面外科学》第7 版详细制定手术方案，实施手术操作。手术时间上午9:00-11:00，常规术区准备，均采用局部浸润麻醉(2%盐酸利多卡因，不含肾上腺素)，15#刀切开黏骨膜，翻瓣以不超过前庭沟移行皱襞为宜，试验组采用超声骨刀(法国赛特力，Piezotome)操作，对照组采用传统术式(骨凿、骨锉等)操作。术后生理盐水彻底冲洗术区，去除因去骨遗留的骨屑等异物，3-0 可吸收缝线对位缝合创口，咬纱卷止血30min。术后常规口服抗生素头孢克洛分散片0.25g Tid 预防伤口感染1 天。观察指标及数据采集分析由一名经过专业培训的医师完成。

1.3 数据收集及疗效评价 两位高年资专业护理人员(均不知晓组别)使用心电监护仪测量记录两组患者术前10 min 于安静状态下心率(HR)、平均动脉压(MAP)，术中(骨修整开始后5min) HR、MAP。记录手术时间(min)；手术时间为翻瓣结束骨修整开始时至骨修整结束所耗时间。

所有患者均于术后即刻进行术中疼痛程度评价；于术后三天复诊时行术后疼痛持续时间及满意度评价。术后疼痛持续时间(h)为手术结束后疼痛出现时至疼痛感消失所持续时间。患者采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)评价手术疼痛程度及主观满意度。0 分代表无疼痛/ 不满意，10 分代表疼痛/ 满意，评分分值越高代表疼痛度越高/ 满意度越高。

1.4 统计学分析 使用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计量资料用()表示；数据采用两独立样本的t 检验分析，当P＜0.05 则认为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者术前术后的心率及平均动脉压结果如表1，t 检验显示试验组患者的术前HR(t=1.99，P＞0.05)和MAP(t=2.02，P＞0.05)与对照组无显著差别；试验组患者的术中HR(t=19.46，P＜0.05)和MAP(t=23.81，P＜0.05)值显著低于对照组患者。

表1 两组患者心率(HR)及平均动脉压(MAP)比较()

表1 两组患者心率(HR)及平均动脉压(MAP)比较()

两组患者手术时间、术中疼痛程度、术后疼痛持续时间及患者满意度结果如表2，结果显示试验组手术时间长于对照组(t=8.06，P＜0.05)；试验组患者疼痛度值(t=9.99，P＜0.05)明显低于对照组；试验组患者术后疼痛持续时间明显低于对照组(t=32.42，P＜0.05)；试验组患者满意度值(t=7.65，P＜0.05)明显高于对照组患者。

表2 两组患者手术时间、疼痛程度、术后疼痛持续时间和满意度比较()

表2 两组患者手术时间、疼痛程度、术后疼痛持续时间和满意度比较()

3.讨论

牙槽骨修整术是口腔临床常见手术之一，其手术操作中常常涉及到口腔软硬组织。临床上传统术式为局部麻醉下翻瓣，骨凿去除骨隆突，骨锉修整骨面。这种手术方式相对“简单粗暴”，其力量难以控制，可控性较差，其中骨凿敲击及骨锉打磨的震动感及声感往往给患者带来明显身体不适感，使患者产生紧张、焦虑，甚至恐惧心理，而且因为术区操作空间有限，一不留意还可能造成术区周围软组织的意外损伤，给患者带来伤害，给医患关系蒙上阴影。随着医学技术的发展和医学理念的改变，微创无痛已经成为医学发展的重要方向。因此为患者提供微创、舒适的诊疗技术，已成为各位临床医生追求的目标。

医学理念的转变促进了医疗技术的不断改进，而临床医疗技术的实施往往离不开器械的改进更新。鉴于外科手术对微创、精确性和安全性要求的不断增高，新型的外科手术设备超声骨刀便应用而生。起初超声骨刀技术主要应用临床外科，意大利口腔颌面外科医生Tomaso 于1988 年改良并应用于口腔颌面外科，目前随着技术的改进及成熟已被广泛用于口腔各个分支学科，如牙槽外科、种植外科、正颌外科、牙周外科等[1-6]。超声骨刀相对传统仪器具有多项优点，首先其高聚焦超声技术在切割骨组织时产热量极少，同时可喷水冲洗术区并降温，避免温度过高而灼伤牙槽骨[7，8]。其次，超声骨刀具有选择性切割性能，频率在28～32kHz 时，其震动仅对硬组织有效，对临近的神经、血管、黏膜、牙龈几乎没有损伤，降低了软组织受损的危险[9，10]，此外超声骨刀发生器间歇产生低幅值超声波振动，这种经调谐的超声切割利于组织放松并使其微结构获得最佳的修复，切割的创面规整清洁[11]，同时其产生的冲击波还可减少细菌在术区范围的数量，利于维持相对无菌的环境，有助于创口较好的愈合[12]。

本试验通过予老年患者应用超声骨刀行牙槽骨修整术观察评价其临床疗效；试验中采用了HR、MAP 指标反映患者因术中不适感导致紧张、焦虑等情绪波动。因为人在紧张和焦虑时，机体处于应激状态，体内的交感-肾上腺髓质系统兴奋，致血管活性物质发生变化，尤其是缩血管物质(去甲肾上腺素、缩血管素等)的含量将相应增多，其促进交感神经兴奋，随即出现心率增加，血压升高[13]。本临床试验中，试验组患者手术中HR、MAP 值都明显地低于对照组患者，说明使用超声骨刀行牙槽骨修整术给患者带来的术中不适感较轻，患者情绪波动较小。同时试验组术中疼痛程度较传统手术低更进一步说明了超声骨刀行牙槽骨修整术带给患者的身心创伤较小。这是因为超声骨刀通过微幅振动去骨其避免了骨凿的暴力锤击[14]，同时患者术中舒适感较好，避免了紧张和焦虑情绪的产生。另外，为了评价不同术式修整牙槽骨的效率，通过记录手术操作时间，发现试验组的平均手术时间为(24.18±1.83)min，对照组的平均手术时间(20.52±2.02)min 两者具有一定的差别且具有临床意义，这与杨大江等[15]使用超声骨刀行牙槽骨的研究结果不同，考虑与医师的操作熟练程度及护士的配合有关，临床上要想达到高效切骨，不仅需熟练掌握超声骨刀使用技巧还需加强医护配合。口腔颌面外科手术术中疼痛程度及术后疼痛持续时间往往与麻醉效果、手术中创伤有关，本试验记录了患者术中疼痛程度及术后疼痛持续时间，结果显示超声骨刀行牙槽骨修整术较传统方法术中疼痛程度轻且术后疼痛时间短。考虑到术中麻醉均由5 年以上工作经历的主治医师规范操作，麻醉效果可以获得满意，说明超声骨刀行牙槽骨修整手术带来的创伤较小。因为超声骨刀拥有选择性切割性能，其只对骨组织有切割作用，减少了损伤软组织几率，避免了软组织的肿胀，同时，超声骨刀骨振幅小、噪音小，其冷却冲洗系统还可很大程度上减少超声骨刀切割骨质所产生的热休克蛋白70(Hsp70)的表达，避免了产热对骨组织的损伤，保持了手术创面的细胞活性，相应地减少了手术创伤[16-18]。还有就是骨凿去骨震动较大，加重了患者的恐惧心理，降低了患者疼痛阈值，加重了术中术后疼痛。术后3 天我们通过复诊调查患者对手术的满意度，结果显示试验组患者满意程度显著高于对照组，说明采用超声骨刀进行牙槽骨修整术能够获得老年患者较高的认可度。

总之，与传统法牙槽骨修整术相比，在老年患者人群中应用超声骨刀行牙槽骨修整术虽然手术时间相对延长，但是其较为安全、微创，减缓了患者的焦虑，提高了患者满意度。在临床上，熟练掌握超声骨刀使用对老年患者人群具有较高的应用价值。