新型冠状病毒肺炎疫情期间口腔线上诊疗的分析与思考

代艳虹 王本材 韩素勤 许颖 肖时豪 孟春雨 吾尔肯·卡满别克

2019 年12 月由严重急性呼吸道综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠状病毒肺炎(COVID-19，简称新冠肺炎)在湖北省武汉市陆续出现，临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难并伴有肺部斑片状弥漫性浸润的影像学改变，严重情况下会发生器官功能障碍，甚至死亡，其传染性强且人群易感性高[1]。2020 年1 月初COVID-19 疫情扩散形式严峻，从湖北武汉迅速传播至全国，自1 月23 日起，全国多个省市包括海南省，相继启动公共卫生突发事件一级应急响应，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)宣布我国暴发的COVID-19 疫情升级为“国际关注的突发公共卫生事件”[2，3]，截止3 月4 日疫情已蔓延至全球76个国家和地区。SARS-CoV-2 主要经呼吸道飞沫传播、接触传播，也可能通过气溶胶和粪口途径传播[4，5]，鉴于口腔科诊疗操作的特殊性，医患交叉感染风险性较高，按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》的要求[6]，全国的口腔专科医院和综合医院的口腔科门诊非急诊手术均延期处理[4]，截至撰稿时，尚无法确定正常开诊时间。

2020 年2 月3 日～3 月5 日海南口腔医院应对广大口腔患者无法就医的局势，由首席专家组织临床技术骨干医师团队开通线上咨询共205 例。本文根据患者的性别、年龄、症状特点、应急处理建议以及反馈情况对线上咨询在特殊时期的可行性以及应急措施、心理疏导的有效性进行总结归纳，旨在为优化传染病流行期间线上接诊流程、采取有效的应急方案提供参考依据。

1.资料与方法

1.1 资料 收集2020 年2 月3 日～3 月5 日海南口腔医院线上咨询205 例患者相关信息：男性111 人、女性94 人。年龄4～70 岁，分为七组：A 组(0～10 岁)、B 组(11～20 岁)、C 组(21～30岁)、D 组(31～40 岁)、E 组(41～50 岁)、F 组(51～60 岁)、G 组(61～70 岁)。详细记录患者疼痛或不适症状，所有信息均是线上一对一采集，真实有效。

1.2 方法 线上诊疗医师须具备口腔全科知识和技能、有较好的语言表达能力及热心为患者服务的精神，由资深专家统一培训，严格把控疫情期间口腔急症的种类，根据患者的症状描述给出初步诊疗建议并提出应急处理方案。

1.3 反馈情况 优：急症症状解除，无明显不适。良：急症症状有所缓解，有轻度不适但可以忍受。差：急症症状未能缓解，无法忍受。优、良记为效果满意。

2.结果

2.1 线上咨询患者的性别与年龄 男性略多于女性，总比例1.18∶1，性别比在各年龄组之间比较P＞0.05，无统计学差异(如表1)。

表1 线上咨询患者年龄与性别的关系

2.2 线上咨询口腔疾病的种类 线上咨询的口腔病种排序如图1 所示，牙髓炎(30.2%)居首位，其次是根尖周炎(18.0%)和智齿冠周炎(12.2%)。

图1 线上咨询口腔疾病种类分布图

2.3 线上咨询口腔疾病种类与年龄关系 D 组(30.2%)人数最多，G 组(5.4%)最少。A 组乳牙滞留居首位，其他组牙髓炎均居首位(如表2)。加剧疼痛、疼痛不能自行定位；慢性牙髓炎则有较长时间的冷热刺激痛史伴轻度咬合不适；急性根尖周炎症状[9]是咬合痛伴有松动，可出现自发性、持续性的钝痛，患牙有浮出感影响进食。牙髓炎仅0～10 岁组(2 例)少于根尖周炎(4 例)，其余组均居首位，31～40 岁组(21 例)人数最多；根尖周炎和智齿冠周炎也在31～40 岁组人数最多，分别为11 和14 例。男性多于女性，与以往口腔急诊的研究结果基本相符[10]，通常男性的口腔保健意识较为薄弱。

表2 线上咨询患者年龄与病种的关系

2.4 线上咨询患者相关信息 线上咨询患者的体温、刷牙次数、咨询时长情况如表3 所示。

表3 线上咨询口腔疾病患者相关情况

2.5 效果反馈 咨询3 天后线上随访，患者满意度86.8%(178/ 205)，不满意度13.2%(27/ 205)。

3.讨论

3.1 疫情期间口腔疾病及应急方法 COVID-19 期间口腔科仅处理急症，有研究报导[7]口腔急诊除颌面外科，其次为牙髓炎、根尖周炎、智齿冠周炎。本研究牙髓炎占30.2%，根尖周炎18%，智齿冠周炎12.2%，与其结果基本一致，牙外伤，间隙感染(1.5%)则相对较少，应与患者已就医有关。急性牙髓炎症状[8]是自发性疼痛、夜间痛、温度刺激31～40 岁组人数最多，61～70 岁组人数最少，这与年轻人会熟练使用微信有关。7 例患者体温[11]≥37.3℃，本人及家族成员均无疫情接触史，这可能与炎症性感染有关，建议医院进一步诊治。除急症外还有龋病(9.8%)、充填物脱落(7.8%)、牙龈出血(5.9%)、正畸托槽脱落(4.9%)、修复体脱落(3.4%)、牙齿敏感(2.4%)、乳牙滞留(2.4%)、种植体螺丝松动(1.5%)，共38.1%。

因龋坏导致冷热刺激痛的患牙，可通过棉球占位隔绝刺激；髓腔暴露的急性牙髓炎、根尖周炎，可清除髓腔内食物残渣并吸吮患牙减压引流，也可适量服用止痛药(如布洛芬等)以及抗生素(如甲硝唑等)来缓解疼痛；智齿冠周炎，口腔含漱结合吸吮患处减压，以上方法无效时及间隙感染、牙外伤，建议积极就医。乳牙滞留嘱患牙咬硬物以促进脱落；牙齿敏感可使用脱敏牙膏；龋病，牙龈炎需加强口腔卫生；正畸、种植无法复诊者，提供相关科普知识以解决暂时困难，做好记录以便开诊时预约。

3.2 疫情期间线上口腔宣教的意义 本研究仅41.5%的患者每日刷牙两次或两次以上，口腔保健状况不容乐观。刷牙是自我口腔保健的重要组成部分[12]，饭后漱口、牙间隙的清洁也需重视。COVID-19 期间加强口腔保健以减少急症的发生，进食后及时漱口、每日至少两次、每次2～3 分钟的有效刷牙并辅以牙线、牙间隙刷清洁牙缝。

3.3 疫情期间口腔患者的心理状态 口腔急症大多伴有疼痛，疼痛往往造成人们心理上的焦虑、恐惧、愤怒等应激情绪。本研究患者咨询时长28.8%在5 分钟内，60.5%在6～10 分钟，10.7%在11～15 分钟，形成该差异与患者的疼痛程度和沟通顺畅与否等因素有关。有研究[13]分析了疫情期间口腔患者出现的心理应激反应，本研究也发现患者思想负担较重，咨询后心理压力有所缓解。相对于平时，口腔医师更多担当心理援助者的角色。

3.4 疫情期间线上诊疗的反馈情况 178 人(86.8%)满意，27 人(13.2%)不满意。医师回访时发现言语沟通不畅和患者对疗效的期望值过高是造成不满意的主要原因。言语沟通不畅可请懂海南方言的医师助力解决；期望值高的患者，医师调整沟通方式耐心讲解病情转归需要时间以期理解并核对是否正确采纳应急方案；已服用消炎止痛药仍疼痛难忍的患者，建议积极就医。急性牙髓炎的门诊处理遵循原则：引流炎性渗出物，缓解髓腔高压；急性根尖周炎的处理遵循原则：穿通根尖孔，建立引流通道，引流炎症渗出物，以缓解疼痛[14]。有效沟通后再次回访患者言语平和，反馈良好。

3.5 疫情期间线上诊疗的优势和不足 线上咨询流程简洁、方便：关注公众号，点击“就诊咨询”，获取问诊群二维码，进入后选择在线医生即可视频咨询。患者感觉医师是专属牙医，隔着屏幕就能畅所欲言从而获得心理满足感，缓解心理压力，此时社交网络在推动医患关系和谐化进程中发挥着重要的作用[15]。

线上诊疗也存在着局限性：医师无法常规检查仅凭患者症状描述提供的应急方案会出现偏差，首先患者症状描述的准确性有待考量，其次与医师的临床经验、理解力及表达能力等因素有关。患者对疼痛程度的判断、对应急方案的依从性以及所期待的效果等方面的不确定性也将影响着满意度。

综上所述，疫情期间开展线上诊疗能帮助医疗系统合理调配医疗资源、减缓一线抗疫压力；患者足不出户情况下可及时了解病情采取应急措施缓解疼痛、化解心理焦虑，减少感染风险，作为特殊时期的一种应急医疗手段，起到有效的补充作用。但口腔疾病较为复杂，如何准确获取信息、规范咨询流程、制定合理应急预案、安抚患者心理焦虑情绪等方面也是值得深入思考和持续改进的，同时，线上诊疗因其采集病史和医疗操作的局限性，绝对不能替代常规诊疗，在医疗机构常规开诊后，医护人员应随访患者尽快就医。期待本研究可以为传染病流行期间的口腔线上诊疗工作提供一些参考依据。

致谢：本文在撰写过程中，得到牛忠英、施生根教授的悉心指导，在此衷心感谢他们对本研究提出的宝贵意见！