卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后血清AMH、雌二醇和窦卵泡数水平与子宫内膜容受性相关性研究

黄昌萍，韩 克

0 引 言

卵巢子宫内膜异位囊肿是由于子宫内膜异位造成的卵巢深部经血潴留造成的囊肿，由于卵巢子宫内膜异位病灶出血或者囊肿壁破裂，进而造成局部炎性反应加剧，病灶部位与卵巢周边组织的粘连，进而造成患者的月经紊乱、痛经以及不孕不育[1]。卵巢子宫内膜异位囊肿可经手术治疗，但是由于手术的创伤性，容易对患者的卵巢储备功能造成影响，严重者可造成卵巢的低反应，进而造成患者的不孕不育[2]，原因在于输卵管因素及子宫内膜容受性下降。临床工作中发现，辅助生殖过程中，卵巢内膜异位囊肿术后患者行受精卵胚胎移植过程中，部分患者的子宫内膜容受性下降。胚胎移植前通过对孕激素及内膜活检可评估子宫内膜容受性[3]。子宫内膜容受性改变受到性激素调控的影响。卵巢子宫内膜异位囊肿术后患者的卵巢储备功能变化影响性激素水平。

朱颖春等[4]总结通过超声判断子宫内膜分型评估子宫内膜容受性,而子宫内膜形态变化与卵巢储备功能密切相关。通过超声判断子宫内膜形态，评估子宫内膜容受性具有一定的主观性，而相关卵巢储备功能的实验检测评估子宫内膜容受性具有一定的客观性。对于卵巢子宫内膜异位囊肿术后评价生育力多数通过卵巢储备功能评价，但是子宫内膜容受性多数通过超声评估，然而少有文献研究卵巢储备功能与子宫内膜容受性的相关性。抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone, AMH)源自于患者的原始生殖细胞，对于患者的卵巢储备功能具有明显的预测作用[5]。雌二醇(estradiol, E2)是患者卵巢分泌的性激素，基础窦卵泡数(antral follicle count，AFC)是成熟卵泡的前体，是患者卵巢储备功能的预测指标之一[6]。本研究通过对血清AMH、E2水平和AFC检测，研究卵巢储备功能与子宫内膜容受性相关性关系，为临床预测评估子宫内膜容受性提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2016年10月至2017年10月连云港市第二人民医院就诊的卵巢子宫内膜异位囊肿患者60例，平均年龄为(33.27±1.24)岁，体重指数为(24.33±2.33)kg/m2。以同期健康体检超声提示无卵巢囊肿、月经周期规律的健康女性60例作为对照组，平均年龄为(34.36±1.28)岁，体重指数为(23.68±2.58)kg/m2。纳入标准：①所有囊肿组患者均符合卵巢子宫内膜异位囊肿诊断标准[7]；②所有囊肿组患者均进行腹腔镜剥除术。排除标准：①患者既往均无高血压、糖尿病及内分泌疾病史；②患者无严重心脏疾病、肝肾疾病、糖尿病等；③所有患者均为已婚患者，患者意识清醒，无沟通障碍；④入组前无激素类或影响生殖激素类相关药物史。本研究经医院伦理委员会论证通过(批准号：2015009)，所有研究对象均签署知情同意书。2组年龄、体重指数之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法自然月经期第3天，分别对2组患者采血4 mL，离心半径15 cm,3000 r/min离心15 min，采用化学发光法测定血AMH、E2水平。仪器型号：贝克曼DXI800，试剂盒为雌二醇检测试剂和苗勒氏管激素检测试剂。AFC检测:自然月经期第3天，使用ALOKA-SSD-1000型超声仪行阴道超声检查，检测双侧卵巢窦卵泡数量，超声测量直径大小在3～10 mm之间的卵泡。

腹腔镜剥除术：患者采取全身麻醉，常规腹腔镜切口，对患者的盆腔粘连组织进行松解，在病灶部位卵巢表面进行切开卵巢囊肿表面皮质，使用抓钳进行囊肿边缘固定，钝性分离囊肿囊壁，进行囊肿全部剥离。缝合或电凝进行止血，冲洗盆腹腔，缝合伤口，放置引流管。

对囊肿组术后6月后的月经第3天进行阴道彩超检查，分别记录患者的子宫内膜全层厚度及形态，测量3次，取平均值。对照组检测时间点为自然正常月经第3天。根据Gonen and Casper诊断标准[8]，将患者的子宫内膜形态进行分级。A级：患者彩超检查子宫内膜呈现典型的三线征；B级：患者宫腔线回声与肌层相似，子宫内膜与子宫肌层交界处也表现为模糊，中间层表现为可见；C级：患者子宫内膜整体呈现光带状。A级别代表容受性较佳，依次等级代表容受性降低。通过子宫内膜形态分级间接评估代表子宫内膜容受性。等级越高，则容受性越佳。

1.3 观察指标分别对囊肿组术后6个月以及对照组月经第3天的血清AMH、E2水平以及卵巢AFC进行比较。对囊肿组和对照组进行彩超检查，根据患者的子宫内膜容受性标准进行分级。分别对囊肿组不同级别子宫内膜容受性患者的血清AMH、E2水平和AFC进行对比观察及相关性分析。

2 结 果

2.1 术中情况60例患者术中发现32例双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，28例单侧卵巢子宫内膜异位囊肿，43例盆腔粘连。

2.2 囊肿组与对照组血清AMH、E2、AFC水平比较囊肿组患者的血清AMH水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组E2、AFC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 卵巢子宫内膜异位囊肿患者与健康对照者血清AMH、E2、AFC水平比较

2.3 囊肿组与对照组子宫内膜容受性比较囊肿组患者和对照组子宫内膜容受性等级分布的差异存在统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 卵巢子宫内膜异位囊肿患者与健康对照者子宫内膜容受性比较[n(%)]

2.4 不同子宫内膜容受性患者的血清AMH、E2、AFC水平比较不同子宫内膜容受性等级的囊肿组血清AMH、E2、AFC水平之间的差异均存在统计学意义(P<0.01)；随着子宫内膜容受性的降低，血清AMH、E2、AFC水平显著下降，差异均存在统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 不同子宫内膜容受性卵巢子宫内膜异位囊肿组血清AMH、E2、AFC水平比较

2.5 患者血清AMH、E2、AFC水平与子宫内膜容受性相关性分析Spearman相关性分析显示，囊肿组患者血清AMH、E2、AFC水平与子宫内膜容受性呈正相关(r=1.259，P=0.001；r=1.347，P=0.004；r=1.401，P=0.000)。

2.6 患者子宫内膜容受性危险因素分析Logistic回归分析显示，血清AMH、E2、AFC水平均为子宫内膜容受性的危险因素(P<0.01)。见表4。

表4 卵巢子宫内膜异位囊肿患者子宫内膜容受性危险因素分析

3 讨 论

卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗方案包括药物治疗、手术治疗等。有研究报道显示[9]，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术治疗效果显著，然而相对于开腹手术，能量机械的应用对患者的卵巢组织产生不同程度的损伤，从而对患者的卵巢储备功能产生不同程度的下降。研究发现[10]，腹腔镜囊肿剥离术容易造成卵巢总窦卵细胞数量显著降低，生育功能明显受到抑制。术后卵巢功能及时有效的评价，对于评价患者生育功能具有积极的意义[11]。评价患者生育功能主要在于评估子宫内膜容受性。

本研究中，囊肿组血清AMH水平明显低于对照组，分析认为，由于腹腔镜手术过程中，特别是能量机械的应用及本身卵巢实质的异位灶的侵蚀，卵巢皮质发生不同程度的损伤，血清AMH水平显著下降。在对囊肿组不同等级子宫内膜容受性的血清AMH、E2、AFC水平进行分析，随着子宫内膜容受性等级的降低，血清AMH、E2、AFC水平逐渐下降，两者具有相关性。分析认为，在手术中不可避免地损伤卵巢皮质，性激素水平以及卵泡数量受到相应的负面影响，子宫内膜在负面降低的性激素水平的刺激作用下，发生负面增殖和分泌变化，进而对卵巢储备功能及子宫内膜容受性产生影响[12]。回归分析表明血清AMH、E2、AFC水平作为子宫内膜容受性降低的危险因素。因此腹腔镜囊肿剥除术对卵巢造成损伤，进而造成患者性激素水平的变化以及卵泡细胞数量的降低[13]，患者子宫内膜在激素水平的变化中显著变薄，造成子宫内膜容受性降低相关的不利生育影响。何艺磊等[14]在对性激素水平与卵巢储备功能的相关性分析中指出，患者的血清AMH水平可对患者的绝经时间和卵巢反应性呈现显著相关性，提示AMH低水平与子宫内膜绝经期改变相关，AMH水平与子宫内膜容受性呈明显正相关，与本研究结果一致。

通过对不同子宫内膜容受性的诊断，A、B、C级患者的AMH、E2、AFC的平均值分别下降，提示术后及时进行血清AMH、E2、AFC检测，对患者子宫内膜容受性等级预测具有积极的意义，当患者的血清AMH、E2、AFC异常降低时，及时采取干预手段，对生育功能具有积极评估和治疗作用[15]。

综上所述，卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜剥除术后AMH、E2、AFC水平与卵巢储备功能及子宫内膜容受性具有正相关性。临床上，腹腔镜剥除术后及时进行血清AMH、E2和AFC检测，可临床预测评估子宫内膜容受性，对患者生育功能具有评估和治疗积极意义。