机器人辅助腹腔镜肾盂成型术联合加速康复治疗肾盂输尿管连接部梗阻

盛正成，沈天一，周昱霖，张征宇，葛京平，周文泉

0 引 言

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是最常见的先天性泌尿系统畸形之一，可导致严重的肾脏功能及形态损害。UPJO治疗的金标准是开放肾盂成形术(open pyeloplasty，OP)，研究表明其成功率超过90%[1]。然而，开放手术有较长的腰部切口，术后切口疼痛明显。Casale[2]提出腹腔镜肾盂成形术可以明显缩短切口，但腹腔镜下精密缝合输尿管难度很高，不易掌握。近年来，达芬奇手术机器人在泌尿外科得到了广泛的应用。手术机器人拥有超越人手的关节灵活度和立体三维显示，可以深度感知和放大手术视野。研究证实，机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(robotic-assisted laparoscopy pyeloplasty，RALP)的成功率和疗效与OP相似[3]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通过改进围术期处理，减轻机体应激、缓解围术期疼痛，从而减少术后并发症的发生，缩短住院时间。ERAS已引起临床广泛的重视，本研究旨在观察ERAS策略应用于行RALP患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年11月至2019年12月在东部战区总医院泌尿外科接受机器人辅助腹腔镜肾盂成形术的患者共计48例。2017年11月前的患者围术期按传统方法治疗，为传统组，共26例。2017年12月及以后的患者围术期采用ERAS策略，为ERAS组，共22例。所有患者均由同一泌尿外科医师进行手术。2组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分、患侧、肾盂分离程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法及治疗策略腔镜下，沿结肠旁沟切开侧后腹膜，切断肝(脾)结肠韧带，将右(左)半结肠及上段升(降)结肠翻向内下，切开肾周筋膜，分离肾下极内侧后进一步游离并显露肾盂及输尿管上段，游离出扩张的肾盂和上段输尿管，酌情环形裁剪多余肾盂，不完全切断肾盂与输尿管，在输尿管壁近端外侧纵行剪开约1～2 cm至输尿管正常管腔处，置入导丝并沿导丝放置双J 管，5-0可吸收线端端缝合输尿管近端与肾盂最低位，切除输尿管狭窄段及多余肾盂，5-0可吸收线间断缝合上端肾盂，肾盂旁留置乳胶引流管自穿刺孔引出。缝合切口。ERAS组治疗策略：患者术前静滴500 mL5%葡萄糖注射液，术中利用保温毯保暖，并用温水冲洗腹腔。术中限制性补液。术后静滴帕瑞昔布，如有需要则口服弱阿片类药物。鼓励患者无呛咳后尽早行流质饮食，术后渐进下床活动。术后2 d左右移除腹腔引流管。嘱术后4周返院移除双J管。传统组治疗策略：术前不常规输注葡萄糖注射液，术中不限制液体入量。术后利用阿片类药物镇痛。嘱术后3个月返回我院移除双J管。

1.3 观察指标收集患者的围术期指标，包括：手术时间、手术中失血量、入院及术后的C反应蛋白水平、血白细胞计数、术后24 h、48 h、72 h的疼痛评分(VAS评分)、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、腹腔引流管移除时间、双J管移除时间、围术期并发症、双J管相关并发症、术后复查肾盂分离程度。

2 结 果

ERAS组和传统组患者手术时间、术中失血量、入院C反应蛋白、血白细胞计数，术后24 h疼痛评分、移除双J管后1周复查肾盂分离程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h疼痛评分、术后72 h疼痛评分、术后C反应蛋白、术后血白细胞、肠道功能恢复时间、术后住院时间、腹腔引流管移除时间、双J管移除时间、围术期并发症发生率(4.5%vs15.3%)、双J管相关并发症发生率(18.0%vs34.6%)差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 入组行机器人辅助腹腔镜肾盂成形术患者术后疼痛评分(VAS评分)、围术期C反应蛋白、血白细胞水平比较

表3 入组行机器人辅助腹腔镜肾盂成形术患者的临床疗效及术后并发症比较

3 讨 论

肾盂成形术为重建手术，术者如选择腹腔镜手术，需具备熟练的腹腔镜基本技术及镜下缝合技术，其技术难度高，相较开放手术更易造成术后输尿管狭窄。达芬奇机器人技术的应用克服了许多复杂腹腔镜手术技巧的限制，能够有效提高术者对缝合的满意度，减轻输尿管损伤，同时降低了远期狭窄的可能性[4]。

而将机器人肾盂成型术和ERAS策略结合，国内报道甚少。经典的ERAS策略首先应用于结直肠手术[5]，包括：缩短术前禁食禁饮时间、术前口服少量液体补充能量、限制性液体治疗或目标导向液体治疗、术中保温、术后尽早经口进食、尽早下床活动、应用非甾体类镇痛药减少阿片类药物使用[6]。其优势主要在于：患者术后肠道功能恢复明显加快，术后炎症反应减轻，术后并发症更少，同时住院时间也明显缩短。ERAS策略的安全性、有效性及可靠性已经得到学界的广泛认可，并不断优化，推广至外科其他领域[7-8]。

肾盂成型术中需要暂时放置双J管引流尿液，预防输尿管狭窄，避免肾积水加重，使输尿管吻合后尿液引流通畅，一般双J管(输尿管支架)需要摆放约3个月后在门诊膀胱镜下取出。既往研究提示，患者置入双J管后往往会有许多并发症[9]，包括但不限于：肉眼血尿、泌尿系统感染、双J管表面小结石形成、疼痛。留置双J管4周后，80%的患者输尿管抗返流机制消失，膀胱输尿管返流，导致严重的尿痛和腹痛。有学者认为，双J管相关并发症严重程度与输尿管置入时长正相关[10]。

过去有学者在输尿管相关手术中尝试缩短输尿管支架留置时间。Komeya等[11]在输尿管软镜碎石术中置入输尿管导管，并在术后第2天移除导管，结果显示，短期插管和长期插管的疗效相似，均能减少患者导管相关并发症。平秦榕等[12]在输尿管软镜碎石术中不放置输尿管支架，清石率和并发症并未受显著影响且并发症更少。这些研究提示，输尿管在受到损伤后的恢复速度要比过去认为的要快。因此我们在术后4周左右移除ERAS组患者留置双J管，随访结果显示，所有患者术后复查肾脏超声及全腹CT提示肾脏积水明显减轻，无一例出现尿漏。并且ERAS组患者的双J管相关并发症较传统组明显减少(18.0%vs34.6%，P=0.023)。

肾盂成型术后的患者一般都需要放置腹腔引流管，其通常在1周左右被移除。术中放置腹腔引流管可防止尿漏发生时尿液进入腹腔造成腹腔感染。而防止尿漏最重要的一步就是术中仔细缝合输尿管吻合口，达到最佳的水密性。腹腔镜下缝合输尿管难度高，尤其是体格尚未发育健全的儿童、青少年[13]，达芬奇机器人的特性能够有效降低腹腔镜下吻合输尿管的难度。本研究及既往研究[4]的患者在接受机器人辅助肾盂成型术后均未出现明显尿漏并造成感染，尚有其他研究结果也表明[14-15]机器人肾盂成型术后发生尿漏的比例非常低，绝大部分患者不会出现。因此，我们尝试大幅缩短腹腔引流管留置时间[(2.18±1.09)d]。腹腔引流液生化检查同时提示所有患者未出现尿漏。本研究表明，尽早移除引流管不仅没有增加并发症的发生，同时有利于患者的早期下床活动，减少患者不适感。这与国外研究[16]的结论相似。

经过优化的ERAS策略结合达芬奇手术机器人治疗肾盂输尿管连接部梗阻是是一种安全有效的围术期处理策略，值得在临床推广。