丹参川芎嗪注射液对急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入术后患者的心肌保护作用机制

刘 宇，曹清心，高 玲

0 引 言

急性心肌梗死是常见的一种心内科疾病，流行病学调查显示其发病率呈不断上升趋势，严重影响患者生活质量[1]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是有效的一种治疗急性心肌梗死方法，可有效降低心肌梗死病死率[2-3]。PCI通过开通闭塞冠状动脉、以及血管重建减少心肌梗死面积，但由于部分PCI术后患者仍存在心肌细胞炎性反应，加之由于PCI术后再狭窄、术后缺血再灌注损伤，加重心功能障碍[4-5]。因此，重视对急性心肌梗死PCI术后心肌功能保护尤为重要。近年来，中医药治疗缺血再灌注损伤取得较大进展[6]。丹参川芎嗪注射液作为一种中药注射液，具有抗心肌梗死和心肌缺血的作用，目前关于丹参川芎嗪注射液对急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入术(PCI)术后相关研究甚少，缺乏可靠的参考价值。本研究旨在探讨丹参川芎嗪注射液对急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者心肌保护作用及其机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择于2017年6月至2019年6月期间南京大学医学院附属鼓楼医院的急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者122例，依据中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中相关诊断标准。纳入标准：①符合急性ST段抬高型心肌梗死，均行PCI术；②年龄40～75岁；③临床资料完整。排除标准：①合并感染性疾病或凝血功能障碍者；②精神疾病者；③过敏体质者或PCI术禁忌者。按照随机数字表法随机分为联合组与对照组各61例。联合组中，男36例，女25例；年龄43～72岁，平均年龄(58.97±6.52)岁；发病至入院时间(4.83±1.24)h；梗死部位：前壁34例，下壁27例；罪犯血管：左前降支25例、左回旋支19例，右冠状动脉17例。对照组中，男34例，女27例；年龄41～71岁，平均年龄(59.32±5.87)岁；发病至入院时间(5.01±1.32)h；梗死部位：前壁35例，下壁26例；罪犯血管：左前降支23例、左回旋支18例，右冠状动脉20例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准(批准号：2017LW016)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法2组患者均行PCI术治疗，术前口服阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片。对照组术后给予常规治疗，包括β-受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、降压、降糖，且口服阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片；联合组在对照组基础上给予丹参川芎嗪注射液(生产厂家：贵州拜特制药有限公司；规格：5 mL×5支/盒；批准文号：国药准字H52020959)10 mL+250 mL的0.9%氯化钠注射液中，缓慢静脉滴注，每日1次。2组疗程均为14 d。2组患者均于治疗14 d结束后评价疗效及各项指标变化。

1.3 观察指标

1.3.1 血浆标本采集分别于治疗前和治疗14 d后采集12 mL外周静脉血，以离心半径10 cm，转速3000 r/min离心10 min，分离血清，于-70 ℃下保存待测。

1.3.2 心功能检测采用彩色多普勒超声心动图检测左心室射血分数(left ventricularejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)。

1.3.3 血浆NT-proBNP水平检测取上述分离血浆标本，采用电化学发光免疫法测定血浆NT-proBNP水平，应用罗氏公司全自动电化学发光仪检测，试剂盒(上海钰博生物科技有限公司)。

1.3.4 心肌酶检测取上述分离血浆标本，采用电化学发光免疫法测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白T(cTnT)水平，应用罗氏公司全自动电化学发光仪检测，试剂盒(上海恒远生物科技有限公司)。

1.3.5 炎症因子水平检测取上述分离血浆标本，采用酶联免疫吸附法测定血管内皮生长因子(VEGF)、白介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，应用美国伯乐Bio-rad Beckman酶标仪检测，试剂盒(上海恒远生物科技有限公司)。

1.3.6 血管内皮功能水平检测采用放射免疫分析仪测定内皮素-1(ET-1)水平，应用西化仪北京科技有限公司CN202M放射免疫分析仪检测，试剂盒(上海江莱生物科技有限公司)。

1.3.7 氧化应激水平检测采用黄嘌呤氧化酶法测定SOD水平，采用硫代巴比妥酸法测定MDA水平，应用日立7600型全自动生化分析仪检测。

1.3.8 安全性评价观察治疗期间不良反应发生情况，主要包括胃肠道反应、过敏、头晕、心衰加重、血压等。

2 结 果

2.1 心功能变化比较2组治疗前LVEF和LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后LVEF较治疗前增加而LVEDD较治疗前降低(P<0.05)；联合组治疗后LVEF高于对照组而LVEDD低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者治疗前后心功能变化比较

2.2 血浆NT-proBNP和心肌酶变化比较2组治疗前血浆NT-proBNP、CK-MB和cTnT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后血浆NT-proBNP和CK-MB水平较治疗前降低，而cTnT水平较治疗前升高(P<0.05)；联合组治疗后血浆NT-proBNP和CK-MB水平低于对照组，而cTnT水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者治疗前后血浆NT-proBNP和心肌酶变化比较

2.3 炎症因子变化比较2组治疗前血浆VEGF、IL-6和TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后血浆VEGF、IL-6和TNF-α水平较治疗前降低(P<0.05)；联合组治疗后血浆VEGF、IL-6和TNF-α水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者治疗前后炎症因子变化比较

2.4 血管内皮功能变化比较对照组治疗前、后血浆ET-1水平分别为(81.95±12.46)μmol/L、(62.65±8.97)μmol/L；联合组分别为(83.24±13.18)μmol/L、(43.56±6.87)μmol/L。2组治疗前血浆ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后血浆ET-1水平较治疗前降低(P<0.05)；联合组治疗后血浆ET-1水平低于对照组(P<0.05)。

2.5 氧化应激变化比较2组治疗前血浆SOD和MDA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后血浆SOD水平较治疗前增加而MDA水平较治疗前降低(P<0.05)；联合组治疗后血浆SOD水平高于对照组而MDA水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后患者治疗前后氧化应激变化比较

2.6 不良反应2组治疗期间均未发生明显不良反应。2组均未出现血压异常和心衰加重，联合组仅出现轻微胃肠道反应1例和头晕1例，对照组仅出现轻微胃肠道反应3例和头晕2例，均未经处理自行缓解。

3 讨 论

ST段抬高型心肌梗死是冠心病严重的一种类型，主要是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活凝血和血小板过程，形成血栓导致冠状动脉阻塞引起[8-11]。因此，早期积极开通梗死相关动脉以及恢复有效的心肌再灌注是降低急性心肌梗死死亡及改善预后的关键。直接PCI是再灌注的首选治疗方法，且临床上获得效果，但心肌梗死仍是死亡以及心力衰竭的原因，故而如何进一步改善PCI术后心功能恢复、减轻心肌再灌注损伤及保护心肌，仍是临床医师需解决的问题[12-15]。

丹参川芎嗪注射液作为一种中药注射剂，其成分主要为盐酸川芎嗪和丹参素。现代药理研究表明，丹参川芎嗪注射液具有扩张冠状动脉，抗血小板聚集，降低血液黏度，改善微循环，清除氧自由基，增加缺血区的血液灌注，抗脂质过氧化损伤，维持血管内皮功能，抗缺血缺氧后炎性损伤功能以及解除血管痉挛等作用达到治疗目的[16-17]。此外，丹参川芎嗪注射液可提高心肌细胞组织耐缺氧能力，达到明显心肌的保护作用[18]。本研究表明，联合组治疗后LVEF高于对照组而LVEDD低于对照组，且治疗期间均未发生明显不良反应，提示丹参川芎嗪注射液可改善患者心功能，用药安全性良好。

NT-proBNP是判断心力衰竭以及反映患者预后的重要指标之一，且其作为诊断急性心肌梗死的一种重要指标，也可反映PCI术后患者的预后情况[19]。近年来研究发现，心肌酶与急性心肌梗死发生、发展密切相关[20]。CK-MB被认为是诊断心肌梗死的“金标准”。cTnT是近年来发现的对心肌损害判断特异度和灵敏度较高的一种血清检测指标。cTnT水平变化与心肌缺氧缺血存在一定关联，当出现心肌炎、心力衰竭等均会导致cTnT水平上升。本研究表明，联合组治疗后血浆NT-proBNP和CK-MB水平低于对照组而cTnT水平高于对照组，提示丹参川芎嗪注射液可降低血浆NT-proBNP及改善心肌酶。急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后心肌缺血再灌注损伤发生仍与冠状动脉炎性反应关系紧密。VEGF、IL-6和TNF-α是体内的重要炎性反应因子，可经促进血管内皮细胞表达血管黏附因子的产生，导致大量血管内皮细胞黏附和中性粒细胞因子黏附，从而释放大量自由基产生，损害血管内皮细胞造成心肌损伤死亡[21-22]。因此，减轻急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后炎性反应尤为重要。本研究表明，联合组治疗后血浆VEGF、IL-6和TNF-α水平低于对照组，提示丹参川芎嗪注射液可减轻炎性反应。血管内皮功能损伤与急性心肌梗死发生、发展密切相关[23]。其中ET-1是血管舒张因子，主要由血管内皮细胞分泌产生，可反映早期血管内皮功能损伤程度。本研究表明，联合组治疗后血浆ET-1水平低于对照组，提示丹参川芎嗪注射液可通过降低ET-1水平而改善血管内皮功能。适量氧自由基是维持机体正常代谢的重要指标，若出现氧化-抗氧化失衡，则会导致机体内过多氧自由基，损伤靶器官[24-25]。MDA能够引起部分大分子交联聚合以及磷脂反应等损伤生物膜结构，从而诱发心肌损伤。SOD能够清除机体过度氧自由基，从而提高机体抗氧化能，保护心肌组织。本研究表明，联合组治疗后血浆SOD水平高于对照组而MDA水平低于对照组，提示丹参川芎嗪注射液可改善氧化应激水平。

综上所述，丹参川芎嗪注射液对急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后具有良好心肌保护作用，其机制可能与改善心肌酶、降低NT-proBNP、减轻炎症反应及改善血管内皮功能和氧化应激有关，且无明显不良反应，用药安全性良好。