腹腔镜远端胃大部切除术中消化道重建方式的选择①

陈世军

(郑州市第一人民医院普外一科， 河南 郑州 450000)

胃癌是危害全球人类生命安全的常见恶性肿瘤之一，据医学数据[1]统计，我国每年新发胃癌病例接近40万，其发病率仅次于肺癌，在农村地区发病率居第一位。外科手术是治疗早期胃癌的主要方式，尤其是微创技术的发展，使腹腔镜胃癌切除术、完全腹腔镜下胃癌根治术等应运而生，能够减少创伤、降低并发症发生率，得到越来越广泛应用[2]。腹腔镜远端胃大部切除术是目前治疗胃癌较为成熟术式，而腔镜下残胃与小肠吻合，是手术至关重要部分，也关乎到手术成败[3]。目前术中消化道重建方式较多，选择一种合理、有效的重建方式十分必要。本研究特采用回顾性队列研究，探讨腹腔镜远端胃大部切除术中消化道重建方式，旨为提高手术效果提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性队列研究。回顾分析我院2013-01～2017-01收治的120例早期胃癌行腹腔镜端胃大部切除术患者临床资料。按不同消化道重建方法分为3组，即Billroth吻合组48例，男26例，女22例；年龄35～68岁，平均(51.69±6.25)岁；肿瘤TNM分期：0期2例，ⅠA期45例，ⅠB期1例；Roux-en-Y吻合组40例，男22例，女18例；年龄35～68岁，平均(52.15±6.31)岁；肿瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期36例，ⅠB期3例；非离断Roux-en-Y吻合组32例，男18例，女14例；年龄35～68岁，平均(52.48±6.31)岁；肿瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期30例，ⅠB期1例；3组患者基线资料无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。

1.2 入组条件

纳入标准：(1)入组患者临床诊断、手术等病理资料完整；(2)均行腹腔镜端胃大部切除术；(3)术中行D1或D1+淋巴结清扫。排除标准：(1)既往有胃肠手术史；(2)术中转为开腹术；(3)临床资料欠缺者。

1.3 方法

三组患者均行腹腔镜端胃大部切除术，全身麻醉，行远端胃大部切除术、D1或D1+淋巴结清扫，术中切断十二指肠时，顺时针旋转90°，以切割缝合器夹闭，于后壁至前壁向切断。术中消化道重建，即Billroth吻合术48例、Roux-en-Y吻合术40例及非离断Roux-en-Y吻合术。Billroth吻合术分为BillrothⅠ吻合术25例，贲门下2～3cm切断胃小弯，于肿瘤边缘6～8cm处将胃大弯切断，手工吻合十二指肠，或采用一次性管型吻合器；BillrothⅡ吻合术23例，于屈氏韧带远15～20cm处空肠，吻合残胃，重建消化道。Roux-en-Y吻合术：十二指肠残端关闭后，于屈氏韧带以远10～15cm处将空肠切断，吻合空肠与残端，吻合口下45～60cm处空肠与近侧端行"Y"型端侧吻合。非离断Roux-en-Y吻合术：于Treitz韧带20cm，对空肠及残胃行侧侧吻合。

1.4 观察指标

(1)比较不同组别患者手术指标，即消化道重建时间、手术出血量、淋巴结清扫数目；(2)比较不同组别患者术后排气时间、进食时间及住院时间；(3)患者均随访至2019年8月，即比较不同组别患者术后胃潴留、残胃炎、胆汁反流等并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 比较不同组别患者手术指标

Roux-en-Y吻合组、非离断Roux-en-Y吻合组消化道重建时间长于Billroth吻合组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者手术出血量、淋巴结清扫数目比较，无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 比较不同组别患者手术指标

2.2 比较不同组别患者术后排气时间、进食时间及住院时间

3组患者术后排气时间、进食时间及住院时间比较，无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 比较不同组别患者术后排气时间、进食时间及住院时间

2.3 比较同组别患者术后并发症发生率

Roux-en-Y吻合组、非离断Roux-en-Y吻合组残胃炎、胆汁反流发生率低于Billroth吻合组，非离断Roux-en-Y吻合组胃潴留发生率低于Billroth吻合组、Roux-en-Y吻合组，差异有统计学意义(P<0.05)；Billroth吻合组、Roux-en-Y吻合组胃潴留发生率比较，无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 比较同组别患者术后并发症发生率[n(%)]

3 讨论

随着腹腔镜手术在我国医学领域日渐兴起，其所具备的微创性特点受到广大患者及医师的青睐。腹腔镜远端胃大部分切除术在早期胃癌中近远期效果及安全性有资料予以肯定[4]，而手术效果仍受到术中消化道重建术的影响。腹腔镜远端胃大部分切除术中消化道重建方式较多，选择何种重建术，依然受到术者临床经验、病情的影响，至于何种术式最为有效，仍存在争议性。Billroth吻合术分为BillrothⅠ与BillrothⅡ吻合术，前者可维持机体胃肠道生理功能，操作简单，容易实现，更而接近机体自身的解剖结构生理功能，但术中吻合口张力过高，且吻合完成依赖于肿瘤切除术；后者操作简单安全，但易导致胆汁、胰液反流进入残胃，引起残胃炎及残胃癌等并发症[5]。Roux-en-Y吻合术可有效预防术后消化液反流，但该吻合术会离断肠管，肠道正常的生理结构被破坏，致肠道蠕动及运输功能下，易诱发胃排空障碍，影响术后生活质量。非离断式Roux-en-Y吻合术最初是为了减少Roux潴留综合征及胃潴留发生率，改良Billroth Ⅱ式吻合术，以切割线型吻合器置入，使袢空肠与胃体通道被封闭，无需离断空肠，维持小肠道生理传导功能，预防发生胃潴留[6]。

本组研究中，虽然Roux-en-Y吻合组、非离断Roux-en-Y吻合组消化道重建时间长于Billroth吻合组，但残胃炎、胆汁反流发生率低于Billroth吻合组，而且，非离断Roux-en-Y吻合组胃潴留发生率低于Billroth吻合组、Roux-en-Y吻合组，差异有统计学意义。本次研究证实Roux-en-Y吻合术及非离断Roux-en-Y吻合术能够相应减少胃大部分切除术患者术后胃潴留、残胃炎等发生，该结果与周俊峰等[7]研究相一致，其结果再次指出非离断Roux-en-Y吻合术能够解决残胃炎、胃潴留及胆汁反流等症状，保留小肠电生理延续性。

综上所述，腹腔镜远端胃大部切除术中消化道重建选择Roux-en-Y吻合术及非离断Roux-en-Y吻合术，能够减少术后胆汁反流、残胃炎等发生，与Roux-en-Y吻合术相比，非离断Roux-en-Y吻合术能减少术后胃潴留发生，临床可根据患者手术情况，选择适宜重建方式，其中非离断Roux-en-Y吻合术不失为理想的消化道重建方式。但本研究尚存在一定争议，本研究属于单中心回顾性研究，病例数少、研究时间短，仍需开展大样本、前瞻性对照研究。