小骨窗血肿清除术治疗高血压性脑幕上出血的临床疗效评价①

齐 宇，孙志博，朴松鹤

(佳木斯大学附属第二医院神经外科，黑龙江 佳木斯154002)

高血压脑出血临床发病率较高，是威胁老年群体生命安全的主要疾病之一，目前我国人口老龄化进程不断加快，高血压脑出血发病率呈上升趋势，其中幕上出血较为常见，具体发病与患者血压控制不当直接相关，导致出现脑实质内出血，以丘脑、脑叶等部位为主，起病较急且病情发展快[1，2]。目前我国高血压脑出血治疗技术不断发展，治疗效果得以提升，但发病后1个月内死亡率仍居高不下，且存活患者多遗留神经功能障碍问题，严重影响其日常生活。针对高血压性脑幕上出血，临床治疗以手术治疗和保守治疗为主，初步认为对于出血量≥20mL患者，手术治疗效果更佳，但尚未形成定论，且手术治疗方式尚未确定，其中小骨窗血肿清除术可直接解除血肿压迫，应用价值较高[3]。本文探究了用小骨窗血肿清除术治疗高血压性脑幕上出血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016-03～2019-03，高血压性脑幕上出血患者76例，将患者随机编号，采取抽签法分2组，各38例。对照组男24例，女14例，年龄57～79岁，平均(68.23±2.55)岁，发病至入院时间：6～29h，平均(17.44±2.88)h，血肿量：21～78mL，平均(48.94±2.93)mL；试验组男25例，女13例，年龄57～78岁，平均(67.72±2.66)岁，发病至入院时间：6～28h，平均(17.01±2.76)h，血肿量：21～79mL，平均(49.32±2.89)mL。两组患者一般资料组间差异对结果影响较小，可比较。

纳入标准：(1)符合第4届全国脑血管学术会议制定的相关诊断标准；(2)患者家属对研究了解，自愿参与；(3)GCS评分≥9分患者；(4)既往无意识障碍或精神疾病病史[4]；

排除标准：(1)由于血管畸形、外伤、动脉瘤引发脑出血患者；(2)合并恶性肿瘤患者；(3)既往多次脑出血病史患者；(4)伴有代谢系统疾病或凝血功能障碍患者[5]。

1.2 治疗方法

对照组给予保守治疗方式，患者接受系统检查，卧床休息，给予患者脱水剂、降压药物和神经营养保护药物，观察患者病情发展情况，配合降颅内压处理，动态监测患者颅脑状态；试验组在上述基础上给予患者小骨窗血肿清除术治疗，操作如下：行气管插管全身麻醉，术前患者接受头颅CT检查，确定血肿清除位置，确定脑内血肿清除最薄头皮投影处(或耳尖上方1cm位置)设置直切口(或马蹄形切口)，进行小骨窗开颅，进入血肿清除腔，在显微镜引导下清除血肿清除，需注意保护周围血管，不得盲目吸引或过度牵拉，清除血肿清除，并对活动性出血进行止血处理，随后利用生理盐水进行彻底冲洗，放置引流管，将硬脑膜缝合，对骨瓣进行复位，若患者脑出血破入脑室，则先进行双侧或单侧额角脑室外引流治疗，术后行CT检查，观察血肿清除情况，若患者血肿清除腔残留血肿清除，给予患者尿激酶注射治疗，用量为2万单位，配合2mL生理盐水，稀释后注入血肿清除腔，引流管夹闭2h，每日夹闭2次，2～4d后撤除引流管。术后给予患者常规处理，若患者意识清醒，可在1周后进行康复训练。

1.3 观察指标

(1)治疗效果评估比较，标准如下：治疗后患者病残程度为1～2级，神经功能缺损评分减分率≥70%，病情基本稳定；有效：治疗后患者病残程度为3～4级，神经功能缺损减分率30%～69%；无效：未达到上述标准，或患者病情无变化甚至加重，总有效率=显效率+有效率[6]。其中神经功能缺损评估使用，使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)量表[7]，评估患者意识水平、面瘫、凝视、上下肢活动等情况，满分42分，减分率=(治疗前得分-治疗后得分)/治疗前得分×100%；(2)血肿清除残留率和再出血率统计较，统计治疗后2周内发生情况；(3)预后质量评估，统计患者治疗后6个月恢复情况，使用格拉斯哥结局评分(GOS)，5分：基本恢复正常生活，痊愈良好；4分：中度残疾，可独立生活；3分：严重残疾，无法自理，需照料；2分：存在睡眠周期和眼部活动，但长期持续植物生存状态；1分：死亡[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0软件，计数资料表示为n(%)，χ2值进行检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

试验组治疗总有效率为89.48%，高于对照组71.05%(P<0.05)，见表1。

2.2 血肿清除率和再出血率

试验组血肿清除残留率、再出血率分别为5.26%、2.63%，低于对照组21.05%、15.79%(P<0.05)，见表2。

表1 两组治疗效果比较[n=38，n(%)]

表2 两组血肿清除率和再出血率比较[n=38，n(%)]

2.3 GOS评分情况

试验组GOS评分5分占比为78.95%，高于对照组52.63%(P<0.05)，见表3。

表3 两组GOS评分比较[n=38，n(%)]

3 讨论

高血压性脑幕上出血临床较为常见，发病后脑内出现血肿清除情况，会对脑组织造成压迫，且血肿清除代谢物会损伤脑实质，是患者致残或致死的主要原因所在。目前临床治疗高血压脑幕上出血多以保守治疗和药物治疗为主，但前者疗效较慢，急性发作期患者死亡率较高，而后者以清除血肿清除、解除血肿清除站位效应为主要目的，以此防止血肿清除扩大，并减少毒性物质对脑组织造成的继发性影响，避免神经功能进一步受损，促进神经元恢复，改善危急生命的恶性循环，但在具体治疗方式选择时尚未形成定论，值得进一步讨论[9]。

本次研究结果显示：试验组治疗效果、血肿清除残留率、再出血率和GOS预后情况均优于对照组，说明小骨窗血肿清除术更利于高血压性脑幕上出血患者恢复。小骨窗血肿清除术具有创伤小、手术时间短、术中出血量少的优势，不会对患者造成继发伤害，利于患者神经功能恢复，近期疗效和远期疗效均较为理想。而为了达到更好的治疗效果，在治疗中进一步明确手术指征，目前治疗中尚未形成统一指征规范，但治疗时必须充分考虑患者的意识状态、年龄、出血量和家庭意愿等因素，根据既往经验，小骨窗血肿清除术适用范围更广：血肿清除量在30～50mL范围内，患者意识清醒，且GCS评分>12分可行保守治疗，但若GCS评分降低，需立即进行手术；早期脑疝幕上出血患者，并非手术禁忌证，而药积极进行手术治疗，但若患者出现瞳孔散大、深度昏迷、呼吸不规则等中晚期脑疝症状，手术很难改善患者预后，不宜进行手术治疗；对于合并冠心病、糖尿病患者，若发病前患者基本生活影响较小，不视为手术禁忌。此外为了保证手术效果，临床主张尽早进行手术，通常发病6h内主要出血血肿清除站位效应，周围组织损伤较小，而随着时间推移血肿清除周围出现水肿，且对脑组织损伤不可逆，加大治疗难度。

综上，在高血压性脑幕上出血患者治疗中，小骨窗血肿清除术可改善患者神经功能缺损情况，长期效果显著，值得推荐。