超声引导下低浓度罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中的应用

鞠学军, 王 健, 姜 蕾

(江苏省南京同仁医院 麻醉科, 江苏 南京, 211102)

上肢易发生骨折的部位主要有上臂、前臂、手部, 多因外力创伤所致，可采用手法复位、外固定、切开复位内固定等方式治疗[1]。臂丛神经阻滞是上肢骨折手术常用的麻醉方式，通过向臂丛神经周围组织注入麻醉药物，使神经传导受到阻滞，继而发挥麻醉效果[2-3]。随着可视化超声的临床应用，麻醉定位更加精确，也为局麻药物的使用剂量提供了更多的选择。本研究观察超声引导下低浓度罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2016年1月—2019年12月行上肢骨折手术治疗的91例患者按交替分组法分为观察组46例和对照组45例。观察组男29例，女17例; 年龄28～70岁，平均(46.79±6.58)岁; 手术部位包括手部11例，前臂14例，上臂21例。对照组男27例，女18例; 年龄29～70岁，平均(46.82±6.61)岁; 手术部位包括手部13例，前臂12例，上臂20例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

纳入标准: ① 经X线或CT检查确诊为上肢骨折者; ② 符合神经阻滞麻醉指征者，美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级[4-5]; ③ 手术时间预计在4 h内者; ④ 签署知情同意书者。排除标准: ① 患肢存在神经、感觉异常者; ② 严重心、肝、肾功能异常者; ③ 凝血功能障碍或合并恶性肿瘤者; ④ 对麻醉药物过敏者。

1.2 方法

2组患者均由同一位麻醉医师行超声引导下罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞。患者取仰卧位，标记患侧锁骨中点，采用彩色超声诊断仪(Terason 3000)对肌间沟臂丛神经进行扫描，选择宽频线阵型探头，频率为5～12 MHz; 明确前、中斜角肌间隙神经干后，用7号注射针头连接延长管，根据超声引导调整角度、深度后自探头外侧进针，贴近臂丛神经后外侧回抽注射器无回血，注入50%麻醉药物; 将进针调整至臂丛神经前上方，注入剩余麻醉药物; 麻醉药物采用30 mL盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字20060137)。对照组将罗哌卡因用0.9%氯化钠注射液稀释至0.5%, 观察组将罗哌卡因稀释至0.25%。

1.3 评价指标

① 评估2组患者用药30 min后桡神经(手背侧虎口处)、尺神经(小指)、正中神经(中指、食指末节)及肌皮神经(前壁外侧至腕部)痛觉完全阻滞情况。② 记录2组患者镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间。③ 记录与麻醉相关的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

用药30 min后, 2组桡神经、尺神经、正中神经及肌皮神经完全阻滞的患者比率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。观察组镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。观察组麻醉相关不良反应发生率为4.35%, 低于对照组的20.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组用药30 min后神经阻滞情况比较[n(%)]

表2 2组镇痛持续时间及运动阻滞恢复时间比较

表3 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

上肢骨折常用的麻醉方法为臂丛神经阻滞麻醉，包括肌间沟法、锁骨上法及腋路法，其中肌间沟法使用小容量麻醉药物便可发挥阻滞肩部、上臂神经传导的效果，且引发气胸的风险较低[6]。罗哌卡因是新型酰胺类局部麻醉药，具有长效镇痛的麻醉效应，能够抑制钠离子通道，使钠离子流入神经细胞受阻，阻断神经冲动传导[7-8]。研究[9]表明，罗哌卡因起效较慢，且存在阻滞不全的缺点。目前，临床上较多采取的罗哌卡因浓度在0.25%～0.50%, 但目前尚未达成统一标准。罗哌卡因对心肌细胞、脑细胞能产生抑制钠离子内流、阻断神经冲动传导的作用，当大剂量使用罗哌卡因时，药物可进入体循环，对心血管系统、中枢神经系统造成影响。因此，除了保证麻醉效果，也应考虑如何预防麻醉引起的不良反应[10-11]。

本研究结果显示，用药30 min后, 2组桡神经、尺神经、正中神经及肌皮神经完全阻滞的患者比率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但观察组镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间及不良反应发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 说明超声引导下使用低剂量罗哌卡因进行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的效果较好，可满足手术麻醉需求，减少麻醉相关不良反应的发生。常规的盲探穿刺法无法精确定位，无法掌握药物浸润神经组织的情况，容易导致神经阻滞不全，也不能有效控制药物的剂量[12]。超声引导技术能够对臂丛神经进行直观观察，精确定位穿刺部位，并观察药物注射过程、扩散范围等，使局麻药物均匀扩散，充分浸润目标神经，提高麻醉成功率及阻滞效果，并减少罗哌卡因的使用剂量，减少麻醉相关不良反应的发生[13-14]。本研究观察组镇痛持续时间为(7.29±1.85) h, 基本能够满足上肢骨折手术的需求，且运动阻滞恢复时间短，对患者术后活动及舒适度影响更小，能降低术后发生尺神经损伤、皮肤压伤的风险[15]。

综上所述，上肢骨折手术中采用超声引导下低浓度罗哌卡因肌间沟臂丛神经麻醉的效果好，能满足手术需求，且不良反应少。