腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术的低位直肠癌患者术后排便功能研究

白英成, 陶雪梅, 朱延朋

(中国人民解放军海军第九七一医院, 1. 普通外科, 2. 军事医学与特种学科, 山东 青岛, 266071)

既往临床治疗低位直肠癌常采用传统开腹手术，虽然可有效清除病灶，但创伤较大，术中出血量大，不利于患者预后，且会对肛门功能等产生一定影响，进而降低患者生活质量[1]。近年来，随着外科技术及腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术(TaTME)成为临床治疗低位直肠癌的有效手段之一，具有微创、术后恢复快等优点，可弥补传统手术的不足[2-3]。但是TaTME手术多行低位或者超低位吻合，会对患者术后排便功能造成一定影响[4]。本研究旨在探讨TaTME对低位直肠癌患者术后排便功能的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析法收集2017年1月—2019年12月本院收治的87例行TaTME术的低位直肠癌患者的临床资料，采用低位前切除综合征(LARS)量表[5]评估患者术后3个月的排便功能，并根据排便功能情况将其分为LARS组(评分≥21分, 42例)及无LARS组(评分≤20分, 45例)。其中LARS组男27例，女15例; 年龄42～75岁，平均(52.13±2.16)岁; 肿瘤直径2.10～4.50 cm, 平均(3.48±0.69) cm; 手术时间180～310 min, 平均(245.12±60.31) min。无LARS组男29例，女16例; 年龄43～75岁，平均(52.19±2.11)岁; 肿瘤直径2.00～4.70 cm, 平均(3.47±0.67) cm; 手术时间182～315 min, 平均(245.10±60.29) min。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ① 患者均符合《欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读》[6]中低位直肠癌的诊断标准，且均行TaTME术治疗; ② 临床资料均完整且影像学资料清晰者; ③ 患者对本研究资料的采集知情; ④ 无精神疾病或认知功能障碍者; ⑤ 术前肛门括约肌未松弛者。排除标准: ① 合并严重心、肝、肾等重要脏器病变者; ② 伴结直肠多原发癌或合并其他恶性肿瘤者; ③ 术前肛门功能较差且出现失禁者; ④ 伴全身免疫系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 TaTME手术方法: 给予患者全身麻醉，采用5孔法进行腹腔镜手术，建立气腹，游离直肠系膜，于肠系膜下动静脉根部将血管夹闭，裁剪系膜，充分游离直肠上段系膜。消毒会阴部，充分扩肛后对直肠腔进行冲洗，放置肛门拉钩，距肿瘤1～2 cm处荷包缝合肠腔冲洗; 连接灌注二氧化碳(CO2)使压力为12 mmHg, 利用无菌手套连接CO2管道作为压力缓冲装置。腹腔镜下缝合下方环形切口直肠壁，进入直肠周围间隙后，用电钩自下而上逆行游离，过程中注意对周围脏器及组织的保护。经肛操作与腹部操作平面汇合并在腹腔纱条上作标记，此过程根据肿瘤直径等情况决定预防造口，提出直肠残端并切除，吻合结肠直肠或肛管，进行常规回肠预防性造口，术后3个月回纳。

1.2.2 临床资料收集和分组方法: 设计临床资料调查问卷，内容包含患者基本信息、基本情况等。基本信息: 年龄、性别、体质量指数(BMI)等; 基本情况: 手术时间、肿瘤直径、吻合口与肛缘之间距离、吻合方式、肛门括约肌损伤、肿瘤与肛缘之间的距离、新辅助放化疗、肿瘤T分期、肿瘤N分期、合并高血压(均符合《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》[7]中诊断标准)、糖尿病(均符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]中诊断标准)、血脂异常(符合《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》[9]中诊断标准)等。采用LARS量表得分情况进行分组，该量表共包括5项内容，满分为0～42分，其中0～20分为无LARS; 21～29分为轻度LARS; 30～42分为重度LARS。将无LARS的患者纳入无LARS组; 轻度、重度LARS患者纳入LARS组。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 低位直肠癌患者TaTME术后排便功能单因素分析

卡方检验结果显示，吻合口距肛缘距离、肛门括约肌损伤、肿瘤与肛缘之间距离、新辅助放化疗均可能是低位直肠癌患者TaTME术后排便功能的影响因素(P<0.05)。见表1。

2.2 低位直肠癌患者TaTME术后排便功能的多因素分析

多项非条件Logistic回归分析检验结果显示，吻合口距肛缘<2 cm、肛门括约肌损伤、肿瘤与肛缘之间距离<5 cm、新辅助放化疗均可能是低位直肠癌患者TaTME术后排便功能的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 低位直肠癌患者TaTME术后排便功能单因素分析

3 讨 论

传统开腹手术虽然可有效切除病灶，但其创伤较大，术后易反复，临床应用效果不佳[10-11]。TaTME是经肛路径进行手术，可有效避免骨盆所造成的手术困难，临床常用于中低位直肠癌的治疗，并取得了一定进展[12]。但经肛操作过程中需扩肛留置肛管，且需行低位或者超低位吻合进行消化道重建，这在一定程度上会影响患者排便功能。

既往研究[13-14]发现，年龄是影响TaTME术后排便功能的因素之一，随着患者年龄的增长，肛周肌肉会发生萎缩及退化，降低肛门静息压，继而影响患者的排便功能，但目前该结论尚未得到证实。本研究多项非条件Logistic回归分析检验结果显示，吻合口距肛缘、肛门括约肌损伤、肿瘤与肛缘之间距离、新辅助放化疗均可能是低位直肠癌患者TaTME术后排便功能的影响因素。原因为肿瘤与肛门之间的距离越小，其位置越低，对肛门括约肌影响越大，肛门静息压降低更为明显，会对患者排便功能产生一定影响。新辅助放化疗在降低低位直肠癌肿瘤分期的同时，对患者排便症状也具有一定改善作用，可增加低位直肠癌患者肛门括约肌高压带的有效长度，提高手术治疗效果，保证患者排便功能，故术前应对患者充分评估，适当给予新辅助化疗。肛门括约肌对肛门功能具有重要作用，一旦肛门括约肌受到损伤，直肠内水分吸收就会发生异常，可能会加重直肠负担，进而导致直肠排便功能异常，故临床在手术过程中应注意尽量减少对肛门括约肌的损伤，保护患者术后排便功能。吻合口的位置对患者直肠功能具有一定影响，术后吻合口距肛缘距离越小，原有直肠结构保留越少，术后肛门周围组织改变越大，发生排便功能异常的风险越高，故临床需重点关注[15]。

综上所述，低位直肠癌患者TaTME术后排便功能受到多种因素影响，其中吻合口距肛缘、肛门括约肌损伤、肿瘤与肛缘之间距离、新辅助放化疗是主要影响因素，临床需重点关注并给予相应干预措施。