子宫下段连续环形缩窄缝合术在剖宫产术中出血中的应用

张波 姚丽凤 王玉 刘爱民

（萍乡市妇幼保健院产科，江西萍乡 337000）

剖宫产术是产科最基础也是最重要的手术操作，其难点在于如何进行术中有效止血。在以前的治疗中当产后出血无法有效控制时，只能以牺牲产妇生育功能为代价而被迫切除子宫，并会引起其他的并发症[1]。随着新技术的发展，目前为止已经发明了许多止血技术，如B-Lynch缝合、间断环形缝合、补丁缝合、Hayman缝合、CHO缝合术、子宫下段环形缝扎术、宫颈提拉缝合、子宫动脉上行支/下行支结扎、髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞等[2]。众多止血方法，一般首选对产妇创伤小的，无效再选择较大创伤的方法[3]。除此之外，还要根据产妇行剖宫产的病因进行选择。子宫下段连续环形缩窄缝合术是一种剖宫产术中一种缝合止血方法，它用可吸收线对子宫下段出血明显处进行连续环形缝合，缝合的同时行缩窄操作，最大程度上多重缩窄压迫子宫前后下段，起到理想的压迫止血作用，同时也阻断了子宫下段两侧的动脉，包括新生的大量血管网络丛，进而可以迅速地缩窄子宫下段、阻断下段出血。该方法缝合子宫下段的前壁和后壁后，其内直径增加，肌壁增厚，提高止血效果。与此同时，连续环形缩窄缝合也有利于促进子宫收缩，减少出血。

在本文中，笔者报道了子宫下段连续环形缩窄缝合术用于治疗因子宫下段收缩差、胎盘粘连或胎盘植入等因素导致的剖宫产术中出血，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2019年10月我院收治的剖宫产术后子宫收缩药物或子宫按摩无效而子宫下段胎盘剥离面仍有活动性出血的41例产妇，年龄25-43岁，平均28.1±6.4岁，孕周36-41 w，平均39.5±4.1 w，孕次2-8次，平均3.7±1.6次。前置胎盘者15例、瘢痕子宫者16例、羊水过少者3例、同时前置胎盘和瘢痕子宫者7例，4例胎盘植入、8例胎盘粘连。

1.2 方法

常规麻醉后行子宫下段或体部剖宫产术，注意术中尽量避开胎盘和怒张血管，以避免造成损伤。胎儿待胎盘剥离后娩出，立刻宫体注射和静脉滴注缩宫素各20 U，同时按摩宫体促进子宫收缩。若子宫收缩欠佳则给予子宫收缩药物或使用其它止血术式如宫腔纱布填塞或子宫动脉上行支结扎等。

子宫体部收缩佳而子宫下段胎盘剥离面仍有活动性出血时立即行子宫下段连续环形缩窄缝合术：纱布压迫子宫下段，松开纱布后于渗血明显处用1-0可吸收线自子宫切口左侧缘内0.5-1 cm处纵行缝合一针并打结，然后自左向右连续缝合子宫下段，边缝合边拉紧，缝合至靠近右侧切口1 cm处时再打结。若缝合外的其他地方仍有渗血则予以“8”字缝合补充止血。手术缝合过程和示意图见图1。

图1 手术缝合过程和示意图

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况

手术情况包括子宫切除例数、其他手术例数和手术时间。

1.3.2 出血情况

术中出血量、止血时间，产后2 h、2-4 h出血量，输血率。出血量计算采用采用面积法、称重法和容积法相结合。

1.3.3 术后情况

术后恶露排出情况，术后2 d血红蛋白和红细胞计数水平，术后并发症（发热、膀胱或输尿管损伤、肠梗阻等）和远期并发症等。

1.4 统计学方法

所有数据采用统计学软件SPSS 19.0进行处理，手术前后血红蛋白和红细胞计数水平等计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

本组41例剖宫产术后患者经过子宫下段连续环形缩窄缝合术治疗后，术中、术后出血均得到有效控制，1例切除子宫。20例患者加用双侧子宫动脉结扎术，2例患者联合采用纱布宫腔填塞术。手术时间58-67 min，平均手术时间62.0±7.4 min。

2.2 出血情况

术中平均出血量862 ml，术中止血时间14-23 min，平均止血时间17.5±6.3 min。产后2 h平均出血量39.5 ml，产后2 h～24 h平均出血量110.9 ml。17例于术中、术后输血，输血率41.46%，平均输血量344.6 ml。

2.3 术后情况

术后恢复良好，术后8例患者发热，阴道恶露排出正常，无异味，加强抗炎治疗后好转。术后2 d血红蛋白水平和红细胞计数与术前相比略微下降，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者均于术后5-7 d出院，产后42 d随诊未见并发症。

表1 手术前、后血红蛋白水平和红细胞计数比较（±SD，n=41）

表1 手术前、后血红蛋白水平和红细胞计数比较（±SD，n=41）

时间 血红蛋白水平（g·L-1） 红细胞计数（1012·L-1）手术前 103.9±24.0 3.8±1.0手术后 97.8±23.5 3.4±1.5

3 讨论

产后出血是复杂剖宫产手术的常见并发症，研究显示其发生率接近20%[4]。根据我国产后出血指南中所规定，剖宫产术后出血＞1000 ml即可诊断为产后出血。WHO的一项基于全球数据的统计显示，世界范围内因产后出血死亡的孕产妇占全部死亡孕产妇的25%，我国（尤其是贫困地区）产后出血死亡率略高于世界水平，是导致我国产妇死亡的首要原因[5]。剖宫产产后出血的原因是多方面的，宫缩乏力、前置胎盘等是产后出血的独立危险因素[6]。

术中及时、有效地采取止血措施至关重要，尤其是子宫下段至宫颈内口还有活动性出血点或者子宫下段收缩乏力者，其止血难度更大[7]。目前临床常选用的子宫下段横行环状压迫缝合止血术，是通过横行环扎压迫子宫下段前后壁后，再进行缝合止血，压迫缝合子宫的同时阻断子宫动脉上行支的血流达到减少血流的目的，血流减少使子宫肌层缺血、缺氧，进而引起自发性宫缩止血。但文献报道该方法有一定的并发症发生风险，例如产褥感染、肠粘连、肠梗阻等[8]。在上述基础上，我们对该术式进行了简化和改良，即在压迫止血后连续缝合子宫下段，且边缝合边收紧缝合线使子宫压断缩窄，该方法操作简单，容易掌握。本研究中41例剖宫产中出血产妇使用该方法均得到了理想的止血效果，仅1例产妇切除子宫，子宫保留率达97.56%。手术前后血红蛋白和红细胞计数等比较，差异无统计学意义，提示该方法对剖宫产中出血具有理想的止血效果。同时，产妇术后在短期内出院，且随访无并发症发生，证实该方法的安全性。子宫下段胎盘剥离面出血比较凶险，也是产时止血的难点所在，快速、有效的止血是关键，因此对此类情况的处理一直临床关注的重点[9-10]。本研究结果表明，子宫下段连续环形缩窄缝合术在目前来看是治疗产后出血的一个有效治疗手段和方式，不仅可以有效止血，更能够有效保留产妇的子宫和生育功能。根据我们的经验，该手术要点主要有：（1）缝合针距最好1-2 cm，间距可0.5-1 cm。（2）适当用柔力牵拉，牵拉过大容易撕裂子宫，过小起不到压迫作用。（3）缝合时可以穿透子宫，也可以不穿透。（4）子宫下段前壁或者后壁均可以使用该方法，对于完全性前置胎盘则建议胎盘附着渗血处连续缝合。观察无明显出血，常规缝合子宫切口，术后常规扩张宫颈。

总的说来，子宫下段连续环形缩窄缝合术对剖宫产术中出血具有理想的止血效果，且该方法操作简单、迅速，容易掌握，值得在临床应用。