微创直接前方与后外侧入路在初次全髋关节置换中的早期疗效分析

黄国福 苏福锦 何忠 罗建红 李伟光

（北流市人民医院骨科，广西 玉林 537000）

全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）是治疗股骨颈骨折、髋关节骨关节炎、以及股骨头坏死等的主要方法，可有效解决髋关节疾病，进而恢复活动、缓解疼痛、提高生活质量，且其具有并发症发生率低等优点。THA的手术入路主要分为后外侧入路（Direct lateral approach，DLA）、前外侧入路等[1-3]。但上述两种手术入路对患者的创伤较大、不利于快速康复，因而寻求更安全有效的术手术入路，已经成为广大骨科大夫的共识。随后微创直接前方入路（Direct anterior approach，DAA）应运而生。微创直接前方入路，是从Smith-Peterson切口（即经阔筋膜张肌、缝匠肌间隙和臀中肌、股直肌间隙进入髋关节）改良而来，但比Smith-Peterson切口更靠近外侧，从缝匠肌与股直肌、阔筋膜张肌之间的天然间隙进入操作区，不切断关节周围肌群，在血管、神经以及肌间的界面操作，与别的入路相较，具有创伤小、恢复快等优点[3-5]。然而，目前受技术等方面制约，基层医院最常用的入路仍是后外侧入路，为促进微创直接前方入路在基层医院的运用率、以及提高基层医生对该方法的了解与掌握，近年来我院努力尝试开展这项手术入路操作。本文对2015年至2018年8在我院骨科行DAA与DLA人工髋置换的患者资料进行分析，探讨DAA在基层医院临床实践中的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入在我院骨科（2015年至2018年月）行初次行髋置换的患者60例，根据不同手术入路分成DAA组（n=30）和DLA组（n=30）。本项目已经获得患者或家属签署知情同意书、及医院伦理委员会的批准。患者临床一般资料见表1，两组比较无明显差异（P>0.05）。

表1 两组患者术前一般资料比较（±SD，n=30）

表1 两组患者术前一般资料比较（±SD，n=30）

组别 性别（男/女） 年龄（岁） BMI（kg•m-2） 术前Harris（分） 术前VAS评分（分）DAA 组 16/14 60.5±7.9 24.6±1.8 48.2±7.8 7.1±0.9 DLA 组 12/18 61.3±5.4 23.7±2.1 47.5±9.3 6.8±2.4

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①髋关节病变具有全髋置换指征，且均为初次髋关节置换者；②DAA或DLA入路的髋关节置换术；③要求体质量指数（Body mass index，BMI）≤35；④患者及家属同意置换。排除标准：①股骨严重畸形、合并肿瘤性病变、髓腔重度狭窄；② Crowe Ⅳ型先天性髋关节发育不良；③股骨颈有内固定物需取出者；④有严重基础疾病、术前血红蛋白低于100 g·L-1；⑤美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级3级以上者，严重骨质疏松、伴有身体任何部位活动性感染、及其他手术禁忌者。

1.3 方法

全部患者的手术，均采取全身麻醉方式、且由同一组手术医生完成。

1.3.1 手术方法

1.3.1.1 微创直接前方入路

患者在麻醉成功后采用平卧位，术前明确骨盆前后固定托分别固定于耻骨联合与骶骨上，以有效保护患者骨盆骨性突起。手术区常规消毒铺巾，术口于髂前上棘外侧2 cm下侧2 cm处起始，逐渐向近端进行延伸，总长度为8～10 cm。依次切开皮肤及皮下各层组织，牵开股外侧皮神经、以对其有效保护。切开阔筋膜后将其与肌纤维分离，充分暴露Smith-Peterson间隙。暴露股外侧肌后，再显露前方关节囊。以“工”字形将髋关节关节囊切开，暴露出股骨颈。以45°于股骨颈处截骨，并将股骨头以及截骨块全部取出。清除髋臼缘盂唇以及骨赘，打磨髋臼至软骨下骨，调好前倾角与外展角后置入臼杯和内衬。切除股骨侧后上方关节囊，扩髓腔及插入股骨假体柄、股骨头假体，再复位髋关节。复位髋关节后，检查髋关节活动度和稳定性情况。清洗手术区，并置引流管，逐层缝合术口。

1.3.1.2 后外侧入路

患者全麻后取侧卧位，以大转子为标志作11～15 cm长的弧形术口。切开皮肤及皮下各层组织，于大转子止点处将臀中肌切断。采用“工”型切开髋关节囊后，将髋关节进行脱位；股骨距约1.5 cm被保留，截骨及取出股骨头，切除髋臼内软组织和周围形成的骨赘。打磨髋臼、植入髋臼假体，扩髓后植入股骨柄假体、股骨头假体。检查髋关节活动情况，冲洗缝合创口，并放置引流管，加压包扎。

1.3.2 术后处理

根据检查结果进行对应补液等处理，术后6 h打开引流管，常规用抗生素、低分子肝素钠抗凝，出院后每日1次口服利伐沙班（10 mg），至术后35d。主管医生合理指导患者的生活作息要求及下肢功能锻炼，术后当日开始踝泵练习；第2天做髋关节屈伸练习；第3天做股四头肌等长收缩锻炼，尝试扶双拐行走；术后约3 w扶单拐行走；术后大概6 w弃拐行走。

1.4 疗效评估指标

记录两组患者住院时间、并发症、切口长度、手术时间、术中出血量、术前术后 Harris髋关节评分与视觉模拟（Visual analogue scale/score，VAS）评分、满意度评价（简易Likert量表法）。手术前后行髋关节X线片检查，并依据Pradhan法[6]检测髋臼外展角及前倾角。

1.4.1 Harris评分

疼痛44分；功能47分，包括步态评价和功能评价两方面，步态评价包括跛行（0～11分）、行走距离（0～11分）、使用辅助器材（0～11分）3 项，功能评价包括上楼梯（0～4分）、交通工具（0～1分）、坐椅子（0～5分）、穿袜子与系鞋带（0～4分）4项；关节活动度5分，包括屈曲、内收、外展、内旋、外旋5项，均为 0～1分；畸形4分。总分≥ 90分为优，80～89分为良，70～79分为中，≤69分为差。

1.4.2 VAS评分

将疼痛量表能将抽象的疼痛感觉量化成可量度、比较的评估指数。VAS是在一条10 cm长的尺上，加上10个刻度，“0”代表完全无痛，“10”代表不能忍受的剧痛。患者要在尺上点出最能形容自己疼痛感觉的刻度。

1.4.3 满意度评价

采用简易Likert量表法，其包含5级态度，分别为：满意、较满意、一般满意、较不满意和不满意。

1.5 统计学方法

利用SPSS 20.0软件统计进行分析。患者的满意度、并发症发生率等计数资料以百分比（%）表示，采用X2检验。患者住院时间、切口长度、手术时间、术中出血量、术前术后 Harris评分与VAS评分等计量资料以±SD表示，采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般评估

DAA组术中出血量、切口长度、住院时间均明显优于DLA组（P<0.05），见表2。

表 2 两组患者各临床指标比较（±SD，n=30）

表 2 两组患者各临床指标比较（±SD，n=30）

注：与DLA组相比，*P＜0.05。

组别 单髋手术时间（min） 切口长度（cm） 术中出血量（ml） 住院时间（d） 臼杯外展角（°） 臼杯前倾角（°）DAA 组 68.4±10.1 9.5±0.8 154.6±23.6 7.3±8.2 38.5±5.3 18.1±4.8 DLA 组 65.3±11.5 12.2±1.8* 205.5±23.6* 10.2±1.5* 38.1±6.2 17.9±2.9

2.2 两组Harris评分与VAS评分

术后1个月与3个月两组Harris评分与VAS评分具有明显差异（P＜0.05）。其中，术后1个月及3个月DAA组的Harris评分比DLA组高，VAS评分比DLA组低，见表3与4。

2.3 患者满意度与并发症发生情况

采用简易Likert量表法来评估患者的满意度，DAA组的综合满意度明显高于DLA组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。DAA组有1例（3.3%）损伤股外侧皮神经，术后随访时麻木感逐渐减退，6个月时已恢复；尚未发现有髋关节脱位病例。DLA组1例（3.3%）患者因不恰当活动引起髋关节脱位，但牵引复位成功后无再脱位；未发现神经损伤的症状。外侧皮神经损伤率和髋关节脱位率，在两组间无统计学差异。DAA组和DLA组术后切口一期愈合，未出现假体周围骨折、假体松动以及深静脉血栓等并发症，术后疗效评价基本为优，如典型病例1与2呈现。

表3 两组患者手术前后 Harris 评分比较（±SD，n=30）

表3 两组患者手术前后 Harris 评分比较（±SD，n=30）

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后3年DAA 组 48.2±7.8 63.4±3.5* 84.1±3.4* 90.1±3.8 DLA 组 47.5±9.3 52.6±5.8 71.5±3.7 88.6±7.8

表4 两组患者手术前后 VAS 评分比较（±SD，n=30）

表4 两组患者手术前后 VAS 评分比较（±SD，n=30）

注：与DLA组相比，*P＜0.05。

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后3年DAA 组 7.1±0.9 3.5±1.2* 2.1±0.4* 1.7±0.6 DLA 组 6.8±2.4 4.8±1.3 3.4±1.2 1.8±0.3

表5 两组患者的满意度比较（例（%），n=30）

2.4 典型病例

单髋置换病例1：患者男性，60岁，入院诊断为左侧股骨头缺血性坏死。在全麻下行平卧位直接前方入路同期单髋关节置换手术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1（A和B）。

双髋置换病例2：患者，男性，62岁，入院后诊断为双侧股骨头缺血性坏死。在全麻下进行平卧位直接前方入路同期双髋关节置换手术，术后疗效评价为优秀。手术前后影像学资料见图1（C和D）。

图1 典型病例手术前后髋关节X线检查结果

3 讨论

DAA入路于1881年由德国医生Hunter首次提出的一种全髋关节置换微创手术，并已经在国内外逐步开展[7-10]，然该入路手术效果是否达到或超越传统DLA手术，仍是国内外学者一直争论的焦点问题[11]。

本研究采用回顾性比较的方法，分析DAA与传统DLA入路髋关节置换的手术时间与出血量、疼痛程度、住院总时长、以及髋关节功能恢复等方面的差异，再次证实DAA入路能够有效的减少手术出血量、住院总时长，降低疼痛程度，以及促进髋关节功能恢复等方面的优势，与其他类似研究结果相似[3-5,8]。因DAA手术入路经髋关节前方的缝匠肌、股直肌以及阔筋膜张肌之间的天然通道进入操作区域，手术过程中不仅没有将肌肉和肌腱切断、而且还较好的保护后方关节囊与短外旋肌，所以该手术入路出血量明显减少、疼痛程度减轻、加快髋关节康复，进而缩短患者住院时间[12,13]。同时术后随访过程中发现，术后1月与3月不同术式患者Harris评分具有明显差异，其中术后3个月DAA组的评分显著高于DLA组，再次证实DAA技术在早期疗效中的巨大优势。

本课题DAA组病例全部取平卧位，术中无需再次调整体位，进而缩短手术时间，此外该体位能够轻松显露股骨，且还具有不易引起股骨大转子骨折、股骨近端骨折、切口肌肉不挤等优点。目前，DAA手术在双髋关节同期置换术中的优劣以及初期的临床经验，国内外仍鲜有报道[14,15]。本课题组成员在临床实践中发现，DAA在术中有效避免体位变动导致假体安放出现偏差，并利于双下肢长度比较，进而方便同时进行双侧手术。

神经损伤是DAA全髋关节置换术最值得重视的问题之一。既往研究报道的神经损伤中，大多数以股外侧的皮神经损伤最常见[16-17]。本文结果显示，DAA组共1例患者因该神经损伤，而引起大腿外侧区皮肤出现麻木感，考虑其与术中操作、切开平面、拉钩放置、或者切口偏内侧等因素有关。虽然患者术后1、3个月随访时患者自述麻木感逐渐减退，随访至6个月时已基本恢复，但其早期由于引起皮肤局部感觉异常，对患者生活质量有一定影响，因此仍需要通过经验积累以降低发生率。

此外，假体脱位也是全髋置换中常见和严重的并发症，不仅直接影响手术治疗效果、增加再次手术风险，而且还会降低患者的生活质量，因而骨关节医生一直关注降低人工髋关节发生脱位的风险。梅奥中心一项关于10500例全髋置换患者的研究发现[18]，发生脱位的概率为3.2%，且多见于DLA入路。Barnett等对4473例初次接受DAA全髋关节置换的患者进行8年随访，发现出现脱位的比例仅为0.27%[19]。本课题研究结果与上述报道相似，在DLA组中发现3.3%（1/33）患者因不恰当活动引起髋关节脱位，而DAA组未发现有髋关节脱位病例。

综上所述，早期随访结果显示，DAA应用于髋置换术与传统DLA入路相比，具有减少术中出血量少、住院时间短、加速髋关节功能恢复、及提高患者满意度等优势，符合微创及快速康复的理念，值得在基层临床中推广实施，但有待进一步观察远期疗效。