完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术治疗甲状腺微小乳头状癌效果观察*

罗文勇,冯霭琴,曾惠明,潘 维

(1.惠州市第一人民医院，广东 惠州 516001；2.惠州市福利院)

近年来甲状腺癌的发病率呈逐年上升的趋势，其中最常见的是甲状腺乳头状癌，约占80 %以上，并且50 %以上的甲状腺癌是甲状腺微小乳头状癌[1]。目前临床上对于甲状腺微小乳头状癌的治疗主要采取手术治疗，伴随着腔镜技术的不断发展，其被广泛应用于甲状腺切除术，由于术后患者颈部无瘢痕，受到广大患者的青睐[2]。本文旨在探讨完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术与开放性甲状腺切除术治疗甲状腺微小乳头状癌的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年1月至2020年1月收治的108例甲状腺微小乳头状癌患者作为研究对象，纳入标准：经穿刺活检确诊为甲状腺微小乳头状癌，单侧，年龄≥18岁，既往无颈部手术史，未出现广泛性转移，瘤体直径<1 cm。排除标准：合并甲状腺其他疾病，合并其他恶性肿瘤，凝血功能障碍，重度甲亢，心肝肾功能不全，意识障碍，精神障碍患者以及行颈外侧淋巴结清扫患者。随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各54例，观察组男13例、女41例，年龄22～74岁、平均年龄51.9岁，体质量指数21～28 kg/m2，位置：左侧28、右侧26例，肿瘤直径0.1～1 cm、平均肿瘤直径0.45 cm；对照组男11例、女43例，年龄21～71岁、平均年龄51.3岁，体质量指数21～26 kg/m2，位置：左侧25、右侧29例，肿瘤直径0.1～1.0 cm、平均肿瘤直径0.47 cm，两组基本信息差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，患者均签署知情同意书，自愿选择手术方式，符合伦理学要求。腔镜手术治疗患者术前均采用CT扫描对甲状腺叶体积、淋巴结转移情况以及肿瘤大小进行评估，行腔镜手术适应证如下：肿瘤直径<1.0 cm，术前检查未发现颈部存在淋巴结可疑转移或存在局部侵犯的迹象。

1.2治疗方法 观察组：完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术，左乳晕11点及右乳晕4点、11点边缘处分别切开5 mm、5 mm、12 mm，胸腔镜监视切除甲状腺叶及峡部，行中央区淋巴结清扫术，皮下间隙分离，分离两侧胸锁乳突肌到环状软骨的位置，建立操作空间，超声刀将颈白线、舌骨下肌群以及甲状腺外科包膜切开，离断甲状腺峡部，游离甲状腺患侧叶，处理滋养血管，探查喉返神经，术中注意保护好喉返神经、甲状旁腺，将患侧的甲状腺及峡部完全切除，取出标本后清除淋巴结，蒸馏水反复冲洗术野，缝合颈白线和颈前肌群，留置负压引流管，在乳晕切口处固定[3]；对照组：开放性手术治疗，在颈前部皮肤横纹切开，紧贴着腺体，结扎并切断甲状腺上极血管、中静脉，沿气管及食管探查喉返神经，在直视下将甲状腺下极血管、背面结扎切断，根据病理以及肿瘤性质进行患侧中央区淋巴结清扫术[4]。

1.3观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度。比较两组患者术后并发症(术后出血、切口感染、永久性及暂时性喉返神经麻痹)发生情况。比较两组患者清扫淋巴结数量、术后24 h引流量、拔管时间、颈部恢复活动时间及住院时间。采用POSAS量表评估患者疤痕情况，主要分为患者评价及医生评价两部分，患者评价分为疤痕疼痛情况、瘙痒、厚度、颜色、柔韧性以及规则性6个部分，通过视觉模拟量表将每个部分分为1～10分，总分数范围为6～60分，得分越高说明疤痕越严重；医生评价主要分为疤痕色泽、色素沉着情况、凹凸度、柔软度以及厚度5个部分，通过视觉模拟量表将每个部分分为1～10分，总分数范围为5～50分，得分越高说明疤痕外观越差。采用问卷调查的方式评估患者对术后疤痕美容的满意度，主要分为两个部分，Q1为对乳晕/颈部疤痕的满意度，Q2为对颈部轮廓的满意度，每个部分分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个选择项，其中5分为非常满意，1分为非常不满意。

2 结果

2.1手术指标比较 对照组手术时间为(100.28±15.31)min，少于观察组的(129.30±15.29)min(t=3.224，P=0.012)；观察组术中出血量为(27.44±5.21)mL，少于对照组的(45.39±5.18)mL(t=5.004，P=0.002)，切口长度(1.99±0.21)cm，短于对照组的(6.27±0.23)cm(t=3.253，P=0.018)。

2.2恢复指标比较 观察组、对照组清扫淋巴结数量、拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后24 h引流量少于对照组，颈部恢复活动时间、住院时间均短于对照组。见表1。

2.3术后并发症发生情况比较 观察组、对照组术后并发症发生率分别为3.70 %、12.96 %，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术后并发症发生情况比较

2.3POSAS评分及美容满意度评价 观察组患者术后POSAS评分低于对照组，美容满意度高于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

自从1996年国外学者Gagner首次介绍了腔镜下切除甲状腺以来，近年来腔镜甲状腺切除术有了长远的发展，应用范围更加广泛[5-6]，已在临床上证实的与传统开放性手术有相似结果的手术方式，在实际手术过程中医生的经验、术中神经监测仪、特殊拉钩、纳米碳甲状旁腺负显影等联合应用，促使腔镜下甲状腺切除术的适应证更加广泛[7]。

腔镜下甲状腺切除术的方法较多，其中完全乳晕入路较为多见，乳晕处的皮肤色素沉着较深，在其边缘作为手术入路切口比较隐蔽，术后瘢痕增生轻微，完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术将胸锁乳突肌充分暴露，分离胸锁乳突肌表面，术中容易把握层次[8]。本研究显示，完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术治疗的患者颈前部恢复活动时间、住院时间及切口长度、术后引流量、术中出血量均低于对照组，说明完全乳晕入路腔镜下甲状腺切术治疗甲状腺微小乳头癌可减轻对患者的创伤，促进患者术后的恢复，开放性甲状腺切除术患者手术时间低于腔镜下甲状腺切除术患者，清扫淋巴结数量高于完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术患者，但差异无统计学意义(P>0.05)，这主要是由于开放性甲状腺切除术患者在对中央区淋巴清扫时更为彻底，而完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术则存在盲区。甲状腺手术术后并发症的发生情况是评价手术效果的重要标志，由于甲状腺手术属于精细化手术，因此与术者的经验及对解剖结构的熟悉程度密切相关，完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术经腔镜辅助下开展，操作技术熟练，且可借助高清设备成像放大，手术过程中对机体组织损伤较小，本研究显示，完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术术后并发症发生率为3.70 %，该手术具有较高的安全性，全程暴露喉返神经至喉处有利于预防术后声音麻痹、嘶哑。完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术治疗患者术后POSAS评分低于对照组，美容满意度高于对照组，这主要是由于开放甲状腺切除术需要在颈前进行切口，术后颈部会留有一道较长的伤口疤痕，颈部位置较为暴露，对患者的美观造成极大的影响，给患者带来身心压力，降低生活质量[9]。而完全乳晕入路腔镜下甲状腺切除术仅需3个较小的切口，一个在右乳乳晕内上缘，切口长度约12 mm，另外两个切口则分别在右侧、左侧乳晕外上缘，具有极高的隐蔽性，不易造成疤痕增生，可获得理想的美容效果[10-11]。

综上所述，完全乳晕入路腔镜下甲状腺切术与开放性甲状腺切除术治疗甲状腺微小乳头癌疗效相当，安全性相似，但完全乳晕入路腔镜下甲状腺切术疤痕恢复情况及患者美容满意度较高，适合对美容有需求的患者应用。