妊娠哺乳相关骨质疏松伴多发椎体骨折一例

刘伟 宋慧 臧强

患者女，29岁，主因“腰背痛7个月，加重2个月”于2019年10月19日被收入北京积水潭医院风湿免疫科住院。患者7个月前(妊娠第25周)出现腰背痛，程度较轻，不影响活动。2个月前(产后2个月)腰背痛加重，伴活动后腰背无力感，于当地医院查腰椎MRI：T11、L2-3椎体骨折；L3/4、L4/5棘间韧带轻度水肿。1个月前(产后3个月)腰背痛剧烈，负重时明显加重，强迫平卧位。再次就诊于当地医院查椎体CT：T6-7、T11-12、L1-5多个椎体压缩骨折；骨质疏松(图1，2)。给予钙尔奇D 1片 bid治疗。腰背疼痛略减轻，遂就诊于我院。既往史：既往身体健康，无长期药物应用史。个人史：无烟、酒、咖啡嗜好；月经及生育史：既往月经规律。G1P1，胎儿发育良好，孕期未补钙，奶水量充足。家族史：否认家族遗传代谢病史，否认骨质疏松家族史。体格检查：T 36.6℃，HR 76次/分，Bp 122/78 mmHg，身高 156 cm，体重 52 kg。无满月脸、水牛背，无巩膜蓝染，牙齿排列整齐、无畸形。实验室检查：(1)血常规、肝肾功能正常；血钙、血磷及空腹血糖正常。(2)骨标志物组合：tP1NP 101.6 ng/ml(15.3～52.7)；PTH 4.4 pg/ml(15～65)；β-CTX 1.64 ng/ml、OC 52.23 ng/ml及25-(OH) 维生素D3 21.54 ng/ml，均正常。(3)甲状腺功能正常。(4)血尿免疫固定电泳：未见IgG、IgA、IgM、轻链κ、轻链λ单克隆成分；抗核抗体：ANA-IIF 阴性。(5)性激素6项：FSH 、LH 、PRL 、P、E2、T等均正常。影像学检查：(1)多部位骨密度：各部位Z值分别为L1=-1.6，L2=-3.4，L3=-3.5，L4=-3.8，股骨颈=-2.5，Wards三角=-3.0，大转子=-2.6。(2)全身骨扫描：T12-L5显象异常，考虑为脊柱多发压缩性改变，T12及L1为新鲜压缩骨折。(3)四肢长骨X线：双侧肱骨、尺桡骨、胫腓骨及股骨未见畸形改变。骨髓常规：正常骨髓象。基因检测(骨代谢panel)：重点分析与受检者临床表型相关基因，未发现与成骨不全相关的致病变异。诊断：妊娠哺乳相关骨质疏松伴多发椎体骨折。治疗：停止哺乳，口服钙尔奇D 1片 qd(惠氏制药有限公司，中国)及盖三淳1粒 bid[正大制药(青岛)有限公司，中国]治疗1个月，唑来膦酸注射液 5 mg (Presbius Kabi Austria GmbH，奥地利)静脉注射1年1次(已注射1次)，同时腰托固定。随访2个月，患者腰背痛疼痛缓解，可以行走。

图1 胸椎多发压缩骨折 图2 腰椎多发压缩骨折

讨论

一、妊娠哺乳相关骨质疏松的诊断与鉴别诊断

绝经后骨质疏松(Ⅰ型)及老年骨质疏松症(Ⅱ型)是原发性骨质疏松中主要的两类[1]。本例患者为青年女性，既往月经规律，不符合上述两类特点。患者无发热，无心悸，无满月脸、水牛背，无长期使用糖皮质激素史，血压及心率正常，血糖在正常范围，血钙及血磷正常，PTH正常，甲状腺功能正常，故除外库欣综合征、甲状腺机能亢进、甲状旁腺机能亢进等内分泌疾病继发的骨质疏松。患者既往无风湿免疫病史，无发热，无皮疹，无关节肿痛，无复发性口腔溃疡等症状，查抗核抗体阴性，故除外风湿免疫疾病继发的骨质疏松。既往无慢性肾病史，查肾功能正常，故不考虑肾性骨营养不良继发的骨质疏松。无发热，浅表淋巴结无肿大，查血常规及骨髓常规均正常，查免疫固定电泳未见单克隆条带，故不考虑白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液疾病继发的骨质疏松。患者无巩膜蓝染，牙齿排列整齐，查四肢长骨X线未发现畸形，基因检测未发现与成骨不全相关的致病变异，故不考虑成骨不全。综上，结合患者骨质疏松及椎体骨折发生的时间、妊娠期未补钙及产后奶水充足等危险因素，经脊柱外科、内分泌科与风湿免疫科会诊后诊断为妊娠哺乳相关骨质疏松(pregnancy and lactation-associated osteoporosis，PLO)伴多发椎体压缩骨折。PLO是指妊娠晚期至产后18个月内发生，特别是在此期间发生脆性骨折的骨质疏松症[2]。

二、PLO的发生机制

PLO发病机制不清，妊娠期未补钙、孕妇母亲患有骨质疏松骨折、产后奶水充足可能是其发生的危险因素[2]。

PLO的发生可能有以下原因：(1)胎儿的骨骼形成总共需要钙约30 g，其中80%的需求量集中在妊娠晚期。孕妇除满足自身需要外，在妊娠晚期必须提供钙100～150 mg/kg或在分娩前6周内每天提供钙300～500 mg。此时孕妇肠道钙的吸收会加倍，如果摄入钙不足以满足母婴需求，将在妊娠晚期发生骨骼吸收，且主要是椎体的吸收[3-4]。(2)妊娠晚期孕妇分泌PTH相关性多肽(PTHrP)明显增加，PTHrP从乳房和胎盘分泌到母体循环中，在妊娠晚期达到最高浓度。PTHrP通过PTH/PTHrP受体刺激骨转换，从而模拟PTH对该受体的作用。在哺乳过程中，高水平催乳素、低雌二醇和来自钙敏感受体的信号都刺激乳腺组织产生PTHrP，从而使骨吸收活跃[3-4]。(3)遗传因素：PLO患者可能存在遗传性低峰骨量[5]。一项对7例典型PLO患者的遗传分析结果显示，发生在LRP5、COL1A1和COL1A2的基因突变可能与PLO发病相关[6]。

三、PLO的临床表现

PLO常见的临床表现有腰背痛、髋部疼痛和非暴力性骨折。PLO骨折最常发生在脊柱[3]，这可能与以下两个主要因素有关：(1)妊娠哺乳过程中钙流失在脊柱骨小梁最明显。(2)妊娠体重的增加和腰椎前凸增加使脊柱的机械应力发生改变[7-8]。骨折大多发生在第1次妊娠时，随后再次妊娠时发生PLO的概率会明显减少。在最近发表的一个病例系列研究中，对107例PLO患者进行了随访，其中70%的患者在第1次怀孕期间或之后不久出现骨折；然而，在随后的怀孕中，只有20%的患者出现骨折[9]。有研究者发现PLO骨折发生的平均时间在产后2个月左右[6]。本例患者发现骨折的时间为产后2个月，与报道相符。

四、PLO的治疗

如何规范治疗PLO一直是临床工作中的挑战。除缺乏足够的循证证据外，随着妊娠哺乳的结束骨密度也开始自然地逐渐上升。但PLO患者一旦出现骨折，通常为多发性骨折而且症状严重，大部分医生给予药物治疗[2,8-9]。治疗主要包括以下几方面：(1)停止哺乳。(2)补充钙及维生素D。(3)使用抑制骨吸收或促进骨形成的药物：其中双磷酸盐最常用，如阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠等；其他药物包括特立帕肽和雷奈酸锶等。(4)行椎体成形术。本例患者发现PLO椎体多发骨折后立即停止哺乳，补充钙及维生素D，应用唑来膦酸抑制骨吸收，同时辅以腰托固定使患者可以站立活动从而促进骨量的恢复。