无痛病房模式下药物辅助治疗对全膝关节置换术后膝关节早期功能康复作用的观察

王建业 郑林克 倪文卓 王敏超 闫金栋 吴坚

无痛病房是当前一种新型的病房工作模式，该模式是通过多学科共同合作，并由医生、护士、治疗师、患者及其家属共同参与并运行的多模式疼痛管理模式[1]。此种模式以阿片类药物消除疼痛为核心，可以系统地对患者围手术期疼痛进行管理，从生理和心理两个层面帮助患者减少疼痛感受，改善TKA患者的肢体运动功能，从而让患者有一个更为舒适的康复体验[2]。TKA患者术后疼痛不仅影响生活质量，也影响关节功能的恢复。根据 WHO提出的阶梯止痛理念，曲马多为弱阿片类药物，属于二线止疼类药物，常规应用于术后镇痛；塞来昔布为选择性COX-2非甾体消炎药，属于一线用药，应用于轻度疼痛的治疗。相关研究认为非甾体类镇痛抗炎药与阿片类药物合用，不仅可增强止疼效果，并可减少阿片类药物用量，降低阿片类药物依赖的风险，且并发症并无明显提升[3-4]。本研究通过回顾性分析对比两种用药方案的效果和早期关节功能恢复情况，希望可以为相关临床实践提供理论参考依据。

资料与方法

一、资料

1。病例来源：北京朝阳中西医结合急诊抢救中心骨科2016年 4 月至 2019年6月行单侧全膝关节置换术(total knee arthroplasty TKA)后膝关节早期功能康复患者共96例，根据纳入及排除标准进行筛选，最终筛选出70例符合纳入条件患者。26例排除患者中有9例为不能耐受曲马多副反应被迫改用其他止痛方案；17例患者因依从性差不能配合功能锻炼被排除。本研究根据纳入及排除标准筛选出符合条件的患者共70例，其中A组40例，男18例，女22例；左侧16例，右侧24例；年龄(58.8±5.2)岁。B组30例，男14例，女16例，左侧13例，右侧17例；年龄(60.6 ± 3.7)岁。两组在一般资料上差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般资料对比情况

2.选择标准：(1)纳入标准：①符合《骨关节炎的诊断与治疗》诊断标准并具有明显手术指证；②既往无关节外科手术史 ；③有一定文化基础，认知正常，能理解视觉模拟评分标尺 ；④均由同一组医师完成手术，所有患者均使用同一厂商生产的同一类型假体。(2)排除标准：①因骨肿瘤、骨结核而行关节置换术者；②膝关节明确有感染；③重度精神病史、认知障碍者 ；④既往明确对方案内某种药物过敏或者不耐受 ；⑤出现严重并发症者 ；⑥缺少相关临床资料者。

二、方法

1.手术：两组患者均采用常规的全身麻醉方法，并在麻醉过程中进行控制性降压。均在手术前30 min预防性用抗生素静滴。手术采用髌旁内侧入路，显露股骨远端。清除股骨骨赘，切除交叉韧带。采用测量截骨法。先行股骨远端截骨，按照后参法进行股骨四合一截骨、股骨髁间截骨。股骨截骨完成后前脱位胫骨显露胫骨平台，完成胫骨截骨，安装试模。测试并调整屈伸间隙平衡后安装假体，伸膝外翻髌骨，修整髌骨。冲洗切口，依次缝合切口各层[5-6]。

2.镇痛：两组均予无痛病房模式。术前给予高乌甲素贴片12 mg超前镇痛，术中安装膝关节假体组件后 、缝合前在膝关节周围注射鸡尾酒止痛 (1%罗哌卡因 20 ml+甲强龙40 mg+芬太尼0.1 mg+生理盐水50 ml)，术后给予超声股神经阻滞置管连续给药3 d(0.04%～0.05%罗哌卡因连续阻滞)。(1)A组：股神经阻滞置管拔除后贯序口服(曲马多100 mg每天2次，塞来昔布200 mg每天2次)至术后2周；(2)B组：股神经阻滞置管拔除后贯序口服曲马多100 mg每天2次，至术后2周。患者住院时间约7 d左右，出院后继续口服至术后2周。

3.术后相关处理：两组患者术后均进行加压包扎，并给与冰袋进行冷敷10 h以便其术后消肿，同时注意在术后第1天上午拔除负压引流装置。同时术后常规给予抗感染、止血、抗凝等治疗。

4.术后早期康复锻炼：两组患者均在术后第一天开始被动屈伸功能锻炼，伸直锻炼：视伸直受限程度指导膝关节被动伸直锻炼，足跟垫高，2.5kg米袋压于膝关节，每次坚持10～15 min，每天5次左右。屈曲锻炼：给予CPM(Continuous Passive Motion)机辅助患者屈曲锻炼，设定CPM机活动范围为0°～90°，每天2次，待股四头肌肌力恢复后开始主动直腿抬高、主动屈曲功能锻炼，每日8～10次左右。

5.评价指标的确定：(1)疼痛指标：以两组患者病程记录中的第1、3、7天术侧膝关节进行主动功能锻炼时的视觉模拟疼痛评分(visual analogue score，VAS)作为疼痛指标。(2)膝关节主动屈曲活动度：以两组患者病程记录中的第1、3、7天术侧膝关节的主动曲屈ROM为评价指标，以量角器测量活动度(range of motion，ROM)进行观察并记录。(3)膝关节伸膝迟滞：以两组患者病程记录中第7天的伸膝迟滞，伸膝迟滞角度为通过量角器测量获得。(4)术后3月两组患者的HSS评分：术后第3个月的随访表记录分(visual analogue score，VAS)、膝关节主动屈曲ROM、美国特种外科医院膝关节功能评分(hospital for special surgery，HSS)评分。

6.术后不良反应记录：本研究可能产生的不良反应包括：恶心、呕吐、头晕、皮疹、便秘、呼吸抑制、胃溃疡等。

7.统计学处理：文中数据利用软件 SPSS 20.0进数据分析，计数资料通过χ2检验确定其构成比有无统计学差异，计量资料通过正态分布检验，符合正态分布的两组独立数据通过t检验对变量进行分析，重复测量的多组数据通过重复测量的方差分析进行检验，不符合正态分布的通过非参数检验进行统计学分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.术前畸形参数对比：(1)术前比较两组患者胫骨股骨角(FTA)：A组为(177.6±2.3)°，B组为(177.4±2.1)°，两组差异无统计学意义(t=0.363，P=0.718)。(2)膝关节屈伸ROM：A组为(73.7±13.6)°，B组为(75.3±11.1)°，两组差异无统计学意义(t=-0.544，P=0.588)。

2.术后第1、3、7天练习主动屈伸活动时VAS评分比较：在术后第1天和术后第3天，两组患者练习屈伸活动时VAS评分经方差分析比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而在术后第7天，A组的VAS评分较B组低，两组患者的VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 术后不同时间段主动练习屈伸活动时VAS评分比较(分，

3.术后第1、3、7天术侧膝关节的主动曲屈活动度比较：在术后第1、3天，两组患者术侧膝关节的主动曲屈活动度经方差分析比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而在术后第7天，A组患者术侧膝关节的主动曲屈活动度较B组大，且差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 术后不同时间段卧床自然屈伸活动度比较

4.术后伸膝迟滞情况：术后第1、3天，因存在股神经阻滞，无法比较伸膝迟滞。术后第7天两组比较为(4.6±0.1)°比(4.7±0.2)°，差异无统计学意义(P=0.478)。

5.术后3个月HSS评分情况：术后3个月两组患者HSS评分比较为(77.8±4.0)分比(76.3±3.4)分，差异无统计学意义(P=0.119)。

6.不良反应：两组患者均出现数例头晕、恶心等不良反应(A组5例，B组4例)，经χ2检验，两组患者间的不良反应差异无统计学意义(P=0.596)。不良反应的发生考虑与口服曲马多有关，给予对症处理后症状可耐受，未影响治疗方案。另外，A患者组口服塞来昔布后未出现烧心反酸等不良反应。

讨 论

膝关节置换术后早期的功能锻炼可预防膝关节活动功能障碍，促进膝关节功能的恢复[7]。由于膝关节置换手术的创伤面积较大，软组织损坏较多，故行膝关节置换术患者的术后疼痛较为剧烈，严重影响术后的早期康复训练。虽然当前临床上对于全膝关节置换围手术期尤其是术后的镇痛有比较明确的镇痛方案；但从临床医学的最优镇痛角度来讲，并没有一个相对最为理想的方案。近年来随着无痛病房模式的建立及外科快速康复(ERAS)理念的提出，在临床上如何对患者进行全面评估，制定个体化护理及镇痛方法，尽可能减少因手术带给患者的疼痛，使患者安全舒适地度过围手术期和功能康复期是当前医学研究者研究的重点，同时也是医务人员遵从以人为本的人性化医护为核心的目标[8-9]。

高乌甲素贴片是一种非成瘾性镇痛药，适用于中高度疼痛[10]，其镇痛效果起效较慢, 作用时间较长, 并具有镇静、局麻、降温消炎等作用, 副作用较轻，是围术期超前镇通的常用药物之一[11]。塞来昔布属于新型非甾体类镇痛抗炎药，可早期抑制前列腺素，降低患者痛觉过敏反应，从而达到镇痛抗炎作用。相较于传统的非甾体类镇痛抗炎药物，塞来昔布对胃肠道及血小板的影响较小，可降低TKA患者术后的异常出血风险；但目前学界对塞来昔布的临床疗效及安全性仍存在争议[12-13]。曲马多是一种人工合成的胺苯环醇类弱阿片类药物 ，其镇痛机制主要是与中枢阿片受体相结合，并抑制中枢神经系统对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，使突触间的去甲肾上腺素增加，从而抑制传入神经末梢P物质的释放，达到镇痛效果[14]。由于曲马多对呼吸系统及心血管系统的影响较小，成瘾风险小，不良反应少，且价格便宜，故常被用于术后镇痛治疗[15]；但曲马多可导致恶心呕吐等不良反应，有文献对曲马多不良反应进行归纳，认为滥用曲马多增加死亡率的风险，因此建议曲马多用量在每日400 mg以下[16]。相关研究认为塞来昔布联合曲马多能显著减少曲马多的用量 ，从而降低曲马多的不良反应[17]。

在本研究的结果表明，在术后第1天及第3天，两组患者在活动状态下的VAS评分无统计学差异，这于术后止痛泵的使用相关；撤去止痛泵后，术后第7天两组患者VAS评分较之前稍高，且A组患者在活动状态下的VAS评分低于B组，差异有统计学意义；这就表明无痛病房模式下塞来昔布联合曲马多可以有效缓解TKA患者的术后疼痛。尽管在术后第1、3天，两组患者术侧膝关节的主动曲屈活动度比较无统计学差异，但术后第7天A组的主动屈曲活动度显著大于对照组，两组差异具有统计学意义；这表明无痛病房模式下塞来昔布联合曲马多可以有效的帮助患者进行早期康复训练及恢复。这种模式更符合当前医学上对于病患快速康复的理念。

本研究对人工膝关节置换术术后膝关节早期功能康复效果进行管理和评价，提高医务人员对关节置换术术后镇痛的重视程度。不足之处在于研究对象少、随访时间较短，还需更多的患者、更长时间的随访来检验无痛病房管理模式的利弊。虽然术前比较年龄、性别、体重指数等基线资料差异无统计学意义，其他混杂因素如个人体质、疼痛耐受阈值等仍然会影响研究结果，应在以后的研究中进一步完善。

综合以上所述，本研究所研究提倡的在无痛病房模式下对TKA术后的患者进行塞来昔布联合曲马多镇痛，可在很大程度上减少患者的疼痛感，从而降低早期疼痛评分。这对于关节功能的恢复是极其有利的，对于临床TKA患者术后镇痛具有一定的借鉴意义。