对低能量股骨颈与转子间骨折的流行病学特征的观察

苏永彬 轩艳姣 王玲 程晓光

随着我国逐步进入老龄化社会，老年性健康问题日趋突出。髋部骨折即是其中发生率、致残率、致死率较高的疾患[1-2]，它主要包括股骨颈骨折与股骨转子间骨折。从损伤的能量角度分析，其病因可分为交通伤、高处坠落伤等高能量损伤及与之对应的低能量损伤。低能量股骨颈骨折与转子间骨折是指在非外力作用下，患者发生骨折时的重心高度不高于自身站立时的重心高度[3]，是临床急诊的常见情况，与患者年龄、骨质疏松程度等密切相关[4-5]，有望通过研究进行人为干预、降低骨折发生风险。同时，股骨颈骨折与股骨转子间骨折的常规手术方式不同，临床观察到二者在其他方面也存在一定的差异，需要区别对待。但是，既往国内绝大多数关于髋部骨折流行病学特征、骨密度的文献报道并未将高能量骨折与低能量骨折区别对待，同时未能将股骨颈骨折与股骨转子间骨折区别对待。为此，本研究对低能量股骨颈骨折与转子间骨折的流行病学调查参数、骨密度结果进行探讨，分析其风险因素，以期有助于防止低能量股骨颈骨折与转子间骨折的发生、为优化临床的诊疗方案提供参考。

资料与方法

一、资料

1.病例的采集：收集2015年1至12月北京积水潭医院放射科因创伤急诊就诊的髋部骨折患者资料767例，均已完成CT扫描，收集CT数据，进行骨折类型判定，分类出股骨颈骨折组与股骨转子间骨折组。同时，收集骨折流行病学调查表，其内容包括患者性别、年龄、民族、常住地址、骨折发生的具体时间、骨折原因、既往骨折史、既往病史等。

2.入组患者需满足低能量骨折要求：(1)非外力性骨折；(2)非高速行驶状态下发生的骨折；(3)骨折时重心高度不高于自身站立时重心高度。

3.剔除标准：(1)骨肿瘤所导致的病理性骨折；(2)股骨近段形态或髋部肌肉严重异常等；(3)下肢陈旧骨折未愈合或畸形愈合等。

二、方法

1.骨密度测量：将骨折发生1周内进行X线骨密度仪(iDXA仪， GE Lunar，Madison，WI，美国)检查的病例纳入研究。DXA检查得到股骨颈、Ward三角、股骨大粗隆、全髋关节等感兴趣区的骨密度T-值，按照T-值≤-2.5 、-1.0>T-值>-2.5、T-值≥-1.0进行组间的分类统计。

结 果

一、分类及调查表情况

767例髋部骨折完成CT检查、分类情况及调查表。其中13例(1.7%)为髋臼骨折，8例(1.0%)股骨粗隆下骨折，746例(97.3%)股骨颈骨折/转子间骨折，76例(10.2%)高能量损伤(车祸伤/坠落伤/砸伤等)。670例(89.8%)为低能量骨折；其中643例(96%)为平地摔伤，27例( 4%)踩空/坐空；404例(60.3%)股骨颈骨折，266例(39.7%)股骨转子间骨折；654例(97.6%)汉族，16例(2.4%)满族或回族；522例(77.9%)常住北京，74例(11.0%)河北，74例(11.0%)其他省份；125例(18.7%)有骨折史，369例(55%)有内科疾病(心脑血管疾病、糖尿病)。低能量股骨颈骨折与股骨转子间骨折比率约为1.5:1，其中，11例患者曾发生髋部低能量骨折，18例患者曾发生桡骨远端骨折，22例患者曾发生胸腰椎压缩性骨折，三者占整体样本的比例为7.6%。

二、性别、年龄、身高、体质量及BMI等流行病学资料

男女比率约为1:2(221:449)；年龄(665例)为21～99(73.8±13.3)岁，<50岁的患者有36例(25例为男性);身高(651例)(163±8)cm; 体质量(649例)(61±12)kg；BMI(647例)(22.9±3.8)kg/m2。

三、不同时间24 h内不同时间段的分布情况

不同自然月的骨折发生例数见图1，差异具有统计学意义(χ2=23.2，P=0.016)，可以观察到3月、9月、10月低能量股骨颈与转子间骨折发生的例数最多；将1天的24 h均分为上午(06～12时)、下午(12～18时)、夜晚(18～24时)、凌晨(00～06时)4个时间段，不同时间段内骨折发生的例数见图2，有效数据为499例，骨折主要发生于白天(χ2=97.4，P<0.01)，约占71%。

四、低能量股骨颈骨折与股骨转子间骨折组间相关因素的差异

1.年龄、身高、体质量、BMI等计量资料的分布差异：只有年龄差异具有统计学意义，股骨转子间骨折患者的平均年龄高于股骨颈骨折患者约4.6岁(表1)。

表1 低能量股骨颈骨折与转子间骨折组间相关因素的差异

2.性别、在不同年龄段的分布差异：两组的性别差异不具有统计学意义(χ2=2.42，P=0.12)；将年龄按<50岁、50～59岁，60～69岁、70～79岁、80～89岁、90岁以上进行分段，有效数据为665例，分布情况见图3和表1，可见70～79岁年龄段中股骨转子间骨折所占比例明显高于60～69岁年龄段者，随着年龄的增大，股骨转子间骨折所占比例有增多的趋势。

图1 低能量股骨颈骨折与转子间骨折患者在不同月份的例数分布

图2 低能量股骨颈骨折与转子间骨折患者在一日内不同时间段的例数分布

五、骨密度测量结果

670例患者中，共有203例患者接受了DXA骨密度检测，检查率为30.3%。在骨折发生1周内完成DXA检查的共有177人，整体骨密度T-值≤-2.5的比率为79%，其中，股骨转子间骨折组骨密度T-值≤-2.5的比率要高于股骨颈骨折组(χ2=5.2，P=0.02)(表2)。

讨 论

股骨颈骨折与股骨转子间骨折主要是低能量损伤所致，平地跌倒是其主要因素，并且是一项独立因素[6]。在本研究中，绝大多数患者均为平地跌倒。在670例患者中，尚有36例<50岁的患者，主要为男性患者(25/36)，均无骨矿代谢性疾病，从另一方面也辅助说明了跌倒是髋关节骨折的一项重要因素。因此降低跌倒的相关危险因素是防止髋关节骨折发生的关键之一。本研究显示55%的患者患有高血压病、糖尿病、心脑血管疾病等。这些疾病常常会增加老年人摔伤的次数、增加骨折的发生[7-8]。并且，有报道伴有跌倒可能的疾病可使老年男性发生髋部骨折的概率增加7倍[9]。除此外，跌倒可能还与老年人的肌肉量减少、肌力下降、机体协调能力减弱、视力减弱等因素有关[6]。因此老年人需要积极治疗或控制已有的相关疾病，并在家庭中增加防滑设施、减少走路障碍等措施，尽量降低发生跌倒、发生髋部骨折的风险。

除跌倒因素外，近年研究表明低能量髋关节骨折的发生与患病人群骨质密度减低有关[4,10]。本研究即发现低能量股骨颈与转子间骨折人群DXA骨密度T-值≤-2.5的比率极高，同时部分患者在之前已经发生过桡骨远端或胸腰椎的脆性骨折等。但是与居高的骨密度严重降低率相反的是，DXA骨密度监测率过低。这一方面反映了患者对骨质疏松的意识相对缺乏、临床的重视程度有待提高外，另一方面也是因为DXA检查是一项单独检查，需要患者再次移床并将足尖内旋15°，但是髋关节骨折患者常难以忍受骨折所带来的剧烈疼痛，不能配合检查。结合髋部骨折CT的高检查率，在今后也许可以通过推广定量CT的方法来提高髋部骨折患者的骨密度监测率[11]。

图3 股骨颈骨折与转子间骨折在不同年龄段的分布情况

表2 177例低能量股骨颈骨折与股骨转子间骨折组的DXA骨密度T-值结果[例(%)]

低能量股骨颈与转子间骨折更易发生于老年女性，这与部分文献的报道相一致[12]。而另有部分文献给出了男性髋部骨折患病人数高于女性的结论[13-14]，这可能是由于上述研究未将高能量髋部骨折同低能量髋部骨折区分，所以得出与本研究相反的结论，因此有必要将二者进行区别对待、分别讨论。这种现象与老年女性绝经后骨质疏松发生率明显高于男性有关[15]，也可能与老年女性日常家务劳动相对较多、人口基数较大有关。

早期的认为髋部骨折多发生于冬季[13],而本次研究表明低能量髋部骨折的高峰月份在于3月份和9～11月份。不一致的原因最主要在于文献纳入的髋部骨折包括不小比例的高能量骨折，因此，其结果不能代表低能量髋部骨折的特点；同时对于季节的划分，不同的文献亦未采用同样的标准。本次研究结果同李宁等[16]关于北京老年人股骨颈骨折的文献结果较一致，均认为秋季是髋部骨折的相对多发季节。这可能反映了随着防范意识的提高，老年人在冬季减少了恶劣天气下的室外活动，而在秋季时，因天气逐渐变寒致自身机体反应力减低，造成骨折相对地多发。另外，通过将24 h进行时间段划分，观察到白天是骨折的多发时段，这与老年人的活动规律密切相关。

股骨颈骨折与股骨转子间骨折的治疗方法不同[17]，在其他方面也存在一定差异。国内外研究均认为股骨转子间骨折人群的平均年龄明显高于股骨颈骨折人群[10,12]。本研究特别表明是在70～79岁年龄段时，股骨转子间骨折所占比例出现大幅度的提高，并且随着年龄的增加，其所占比例有逐渐增加的趋势，在90岁以上患者，股骨转子间骨折人数已经是股骨颈骨折人数的1.4倍。同时，与之相对应的是股骨转子间骨折人群比股骨颈骨折组的骨质疏松程度更严重，与近年来关于国人的最新研究相一致[5]。但由于本组DXA检查人数比例相对少，因此尚需进一步研究。

本研究的局限性较多。首先，由于是对一个自然年内的情况进行分析，所以样本量相对较少，同时，受地域限制，本研究样本仅代表北京的常住汉族人口。介于北京的城市建设、经济、文化、医疗水平等均明显高于国内平均水平，因此本研究所得结论可能并不适用于全国范围。同时，本研究的骨密度数据是由DXA方法测量，未能对股骨上段的精细解剖进行分析。除此外，本研究仅讨论了低能量股骨颈骨折与转子间骨折的重要危险因素，而对调查的部分数据未能展开分析，例如内科病的具体情况，还有未能纳入相关的化验指标等。

综上所述，低能量髋部骨折多为股骨颈骨折，主要是老年人平地跌倒所致，多见于绝经后女性，多发于秋季、白日；随年龄增加，股骨转子间骨折的发生率逐步提高。骨折人群的骨质疏松程度较严重，但是骨密度监测的意识及临床重视程度尚需进一步提高。因此，积极对抗骨质疏松、防范老年人跌倒、减少相应的危险因素是防止低能量股骨颈与转子间骨折发生的关键因素。