双相障碍的诊断前瞻一致性及鉴别诊断

黄雨虹 郭栋梁 苏中华

双相障碍(Bipolar Disorder, BD)，又称双相情感障碍，是一种终生性严重精神疾病，是世界范围内所有年龄组精神残疾的主要原因之一[1]。多年来，人们普遍认为双相障碍被低估了。然而，国外有报告显示，该趋势逐渐发生了转变。在美国，由于诊断标准的变化，1994～2003年10年间，成年人被诊断为双相障碍的比率翻了一番，儿童和青少年的诊断上升了近40倍[2]。近十多年来，一些学者一直认为慢性、非发作性易怒是儿童双相障碍的一种表现形式[3]，这种泛化被认为在一定程度上导致了同期美国儿童双相障碍的诊断增加了近500%[4]。双相障碍诊断的大幅增加并没有伴随着足够的一致性和准确性，反而引起了人们对这种疾病过度诊断的担忧[5]，因其终生性质可能会使患者暴露在终生药物使用中[6]，双相障碍看起来越不典型，非双相障碍诊断的可能性就越大[7]。

诊断稳定性是指患者在首次评估后诊断保持不变的程度[8]。缺乏基于病因学的疾病分类导致了精神疾病诊断的不稳定性[9]，它们易受到多种因素的影响，如患者临床状态的变化、对治疗的反应、以前未披露信息的出现或对收集数据的重新解释等[10]，特别是在首发精神病(First-episode Psychosis，FEP)患者中[11]。前瞻性一致性是在基线接受诊断并在随访时保留该诊断的病例比例[9]，即初次评估时被诊断为双相障碍的患者中，在末次评估时仍被诊断为双相障碍的个体所占比例，概念上类似阳性预测值，反映患者被过度诊断，即假阳性诊断问题[12]。本文探讨了双相障碍诊断的前瞻一致性和影响诊断改变的可能因素，并对相关疾病进行鉴别。

1 主要前瞻性研究结果

1.2 未成年人双相障碍 许多年来，儿童青少年中是否存在双相障碍这种诊断一直存在不少争议[19，20]，关于其结局的研究很少且差异较大。早期Fraguas D等[21]两年随访显示其诊断稳定性为71.4%；较长期的研究有Carlson GA[22]对儿童期起病的双相障碍患者进行10年的随访，发现有超过一半的患者出现了诊断不一致情况，大多数患者在后来的观察中被诊断为精神分裂症；另有Consoli A等[23]的8年随访，双相障碍的前瞻一致率为63.6%，36.4%的患者诊断修改为精神分裂症谱系障碍。随着研究技术的不断深入，情况逐渐好转。Castro-Fornieles J等[24]发现青少年双相障碍患者的2年预期一致率高达92.31%；相似的，Ribeiro-Fernández M等[25]的研究也显示95.8%的儿童青少年双相障碍患者在1.8～5.9年的随访后仍能保持诊断，但共病率较成年人更高，75%的患者存在共病现象。有研究指出，主要的精神障碍，特别是双相障碍和精神分裂症谱系障碍，比其他诊断更稳定，更有从童年持续到成年的趋势[26]。

2 过度诊断的原因分析及鉴别

结合既往研究发现，虽研究结果各有差异，但双相障碍前瞻一致率较回顾一致率高，从儿童到成人大约为50%～95%，仍存在过度诊断的问题，下面主要关注双相障碍与几个常见误诊疾病的鉴别。

2.1 精神分裂症与双相障碍

2.1.1 鉴别困难之处 精神分裂症病程中可出现精神病性症状和情感症状，病初患者症状多不典型，尤其是出现精神错乱的情感症状时常被误诊为双相障碍。阴性症状为主的精神分裂症主要表现为情感淡漠、孤僻懒散，与双相抑郁时的情绪低落、意志活动减退症状相似，容易混淆，且两者严重时都会出现木僵或者亚木僵状态，此时很难进行精神症状的检查，使诊断变得更加困难。

2.1.2 不同之处 就精神症状而言，精神分裂症往往有五花八门、稀奇古怪的幻觉，而双相障碍极少有幻觉，即使有也与其情绪密切相关，内容不会难以理解；精神分裂症往往有荒诞离奇的原发妄想，如被害、被洞悉、被控制、被跟踪和非血统妄想等，受其影响才会出现极端情绪，而双相障碍通常先出现抑郁或躁狂症状，在这种情况的长期持续下，可能会出现与当时情绪相符合的自责自罪妄想或夸大妄想，而且比较合情合理，不会荒谬绝伦。在思维方面，有的精神分裂症患者可能言语增多、滔滔不绝，但是往往与周围环境不相协调，而躁狂患者具有感染力，能与听者进行有效交流和互动。至于情感方面，如果患者表现为缺乏亲情，不关心家人，不关心自己的生活、工作、学习或未来等表现，而患者却认识不到自己存在这些问题，考虑精神分裂症阴性症状的特点；患者若诉说自己在该高兴的时候却不会感到高兴，该笑的时候却笑不出来，兴致缺失，考虑双相障碍[27]。最后是病程，精神分裂症病程是持续进展的，逐渐衰退，而双相障碍患者病程呈间歇性，恢复期可达到正常。

2.2 边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder,BPD)与双相障碍

2.2.1 相似之处 情绪不稳定是BPD和双相障碍这两种疾病的核心特征，尽管BPD的情绪不稳定可以表现为情绪的快速变化，而典型双相障碍中通常观察到的是更长时间的情绪两极化，然而美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)也承认存在快速循环等几种不符合上述时间标准的其他形式的双相障碍，这使得它与BPD的情绪不稳定没有本质上的区别[28]。冲动是BPD的一个特征，这在双相障碍患者中普遍存在，而且不仅限于情绪发作阶段，还出现在缓解期[29]。反复的自杀企图和社交受损也常是这两种障碍的共同特征。此外，两者共病率较高。最近国外的一项荟萃分析提示双相障碍与BPD的共病率达21.6%[30]。再加上两者某些诊断标准间的明显重叠，使得临床医生在区分这两种疾病时拥有相当大的自由度，有人甚至认为BPD是“环性心境障碍的烦躁的一面”[31]。基于上述现象学相似特征，情绪不稳定、易激惹、反复自杀行为和人际不稳定、边界标准重叠均易导致BPD误诊为双相障碍[32，33]。

2.2.2 鉴别要点 根据DSM-5的诊断标准，这两种疾病一个关键的区别是以上相似的特征在BPD中是慢性的和普遍的，而在双相障碍中它们是间歇性、发作性的[33]。尽管BPD患者中能观察到外部事件触发的、持续时间较短的短暂情绪波动，但并不对应于实际的情绪极化[34]。而且BPD情绪的快速变化主要是从沮丧到愤怒的摇摆，而兴奋则很少见[35]。一项荟萃分析比较了两者的气质特征：情感旺盛气质分数在双相障碍患者中得分较高，抑郁、易怒和焦虑气质在BPD组得分更高[36]。另一项研究显示女性在BPD组中的比例过高，且遗弃恐惧、认同感障碍、不稳定的关系和情感的不稳定为BPD诊断提供了较高的特异性[37]。在治疗上两者也存在区别，情绪稳定剂治疗有用提示双相障碍，情绪稳定剂治疗欠佳而如辩证行为疗法等心理治疗有效强烈提示患者为BPD[38]。从长期病程来看，经典的双相障碍不会随着年龄的增长而缓解，而且往往会变得更糟，但大多数BPD患者会随着时间的推移逐渐恢复，到中年时不再符合这种障碍的诊断标准。

2.3 注意缺陷多动障碍(Attention Deficit Hyperactive Disorder，ADHD)与双相障碍

2.3.1 易被误诊原因 ADHD和双相障碍一样均是起病于儿童期和青春期早期的神经发育障碍，这两种疾病常常同时存在，57%～98%的双相障碍儿童也符合ADHD的标准，11%～23%的ADHD儿童也符合双相障碍的诊断标准，成人研究报告了ADHD和双相障碍之间类似的双向关系[39]。而且在临床表现上两者有许多共同点，如注意力不集中、情绪不稳定、活动及言语增多、执行功能受损等。重叠的症状使两者鉴别诊断具有挑战性，以至经常出现相互误诊的情况[40，41]。特别是当ADHD与品行障碍(CD)和/或对立违抗障碍(ODD)并存时，患儿可增加言语和身体攻击/财产破坏的风险，这些暴躁的表现更可能与躁狂或混合状态的症状相重叠，并模糊ADHD和双相障碍之间的界限[42]。甚至有专家认为，可能正是由于儿童和青少年期发作的双相障碍症状的不典型而表现为ADHD，所以认为它们共病[43]。

2.3.2 三种区别途径 一种方法是通过消除重叠症状来比较这两种症状：在一项针对患有双相障碍和ADHD的青少年的大型试验中，研究小组指出，5种主要的双相症状(兴高采烈、浮夸自大、思想飞跃、睡眠需求减少和性欲亢进)是躁狂特有的，而ADHD患者更频繁地出现其他4种症状，包括易怒、多动、说话加速和注意力不集中[44]。另一种方法是按症状出现的时间顺序及持续状态区分两者，ADHD起病于12岁以前，但双相障碍患者首发症状平均在15岁左右，在10岁之前首次出现症状是极其罕见的[45]；ADHD症状呈持续性，且表现为慢性病程而无明显的缓解期，双相障碍病程为发作性而缓解期正常。在第三种方法中，儿童行为检查表(CBCL)得分可能有助于鉴别两者，在CBCL注意力问题、攻击性行为和焦虑/抑郁分量表(CBCL-AAA profile)方面有偏差特征的儿童更有可能符合双相障碍的诊断标准[39]。Biederman J等[20]在一项对患有ADHD的年轻人的7年随访研究中，报告CBCL-AAA评分阳性预示着双相障碍的诊断。另外，在执行能力方面，双相障碍患者出现全面的损害，而ADHD只在特定的认知领域表现出显著的临床缺陷，如工作记忆、计划组织和监控[46]。ADHD儿童在陷入麻烦之前没有思考，而双相障碍患儿知道这种行为是错误的，但并不在意违反规则[47]。

2.4 破坏性心境失调障碍(Destructive Mood Dysregulation Disorder, DMDD)与双相障碍

2.4.1 确诊困难原因 为减少儿童双相障碍的过度诊断及不必要的终生性药物治疗，DSM-5引入了DMDD的概念。DMDD适用于表现出慢性、非发作性易怒的儿童，这些儿童此后罹患抑郁症和焦虑症的风险更高，发展为双相情感障碍的情况相对罕见[48，49]。而年轻的双相障碍患者并没有典型的成人躁狂发作表现，仅表现为慢性易怒症状[50]，相似的表现使临床医生在接诊时仍难以区分两者。DMDD的前瞻性研究尚未进行，鉴于目前的研究结果，一些人质疑DMDD的诊断有效性和实用性，以及纳入DSM-5是否为时过早[51]。此外，世界卫生组织和国际疾病分类第11版(ICD-11)儿童青少年精神和行为障碍分类工作组拒绝接受ICD-11的DMDD版本[52]。

2.4.2 鉴别方法 区分两者的核心要素是症状的周期性，典型双相障碍是间歇性、发作性的，而DMDD是慢性、持续性的，除了发脾气外，孩子一天中的大部分时间都是易激惹的[48，53]。双相障碍的情绪在欣快感、抑郁症和躁狂症之间有所不同，而DMDD只是易怒和发怒[53]。但单从临床表现往往不能有效区分DMDD和儿童青少年双相障碍，DMDD不应在6岁以下儿童或18岁以上成人中诊断，且必须在10岁之前发病，而双相障碍没有年龄参数[54，55]。在家族史方面两者也存在差异：符合DMDD的儿童与双相障碍儿童相比，父母诊断为双相障碍的可能性显著降低[4]。根据DSM-5，青年符合DMDD标准和单次或间歇性爆发性障碍应仅诊断为DMDD，而青年符合DMDD标准和双相情感障碍应仅诊断为双相情感障碍[4，51]。由于诊断的新颖性，还需要对DMDD进行更多的研究，以建立明确的治疗指南，以提高患者的生活质量，最大限度地发挥他们的潜力[56]。

3 小结与展望

总而言之，由于诊断的复杂性，双相障碍不仅容易被误诊，也存在过度诊断的问题。精神分裂症、BPD、ADHD、DMDD等疾病往往曾被误诊为双相障碍。过度诊断会给患者早早贴上双相障碍的标签，错失原发疾病的正确治疗时机并给予不必要的治疗，使患者的羞耻感增加，人际关系受损，经济情况受到打击，无疑不利于患者疾病的后续进程和转归。故精神科医师应努力提高临床能力，在接诊患者时应尽力重新审视各精神疾病交叉领域的诊断，提高共病的鉴别，进行全面、深入的临床检查，警惕被诊断为双相障碍的患者出现的不典型症状是否预示着不同的诊断结果。在可疑双相障碍面前，全面关注情感症状，仔细识别轻度躁狂的症状和提示两极分化的临床特征，以及询问侧枝病史和使用筛查工具(如情绪问卷)，亦可能有助于限制误诊率[57]，使患者在疾病的早期阶段得到正确的诊断，加快治疗进度，最大限度改善患者预后及节约医疗资源。