160 582张皮肤科门急诊处方用药合理性分析Δ

武 卓，应寅清，邱晓燕，钟明康

(复旦大学附属华山医院药剂科，上海 200040)

某三级甲等医院(以下简称“该院”)皮肤科年门诊量超过160万人次，在专设的皮肤科药房中，有近200种可供临床医师选择的药品，皮肤科药品在医院药品总使用量中占较大比重。对该院皮肤科用药进行合理性分析，找出存在的问题，可规范皮肤科药品的合理应用，并进一步提高全院的总体用药合理性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以10%的比例，随机抽取2018年10—12月该院门急诊处方，其中皮肤科处方共160 582张。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，从抽取的处方中获取患者的开方日期及用药信息(包括品种、用法与用量、发药数量)。在处方点评系统的基础上，由药师结合相关临床指南、专家共识，并参考Uptodate数据库、Micromedex数据库及《处方管理办法》进行用药合理性分析。

2 结果

2.1 不合理用药类型分布

160 582张皮肤科门急诊处方中，不合理用药处方共807张，约占总抽样处方数的0.5%。807张不合理用药处方中，重复用药处方460张(占57.0%)，给药途径不适宜处方191张(占23.7%)，适应证不适宜处方139张(占17.2%)，药品之间存在相互作用处方17张(占2.1%)。

2.2 重复用药

重复用药主要是指2种含相同成分的药品联合应用。该院皮肤科门急诊重复用药情况见表1。460张重复用药处方中，抗组胺药的不合理联合应用处方合计395张(占比约85.9%)，具体情况分析见表2；30张处方(占6.5%)中存在含有新霉素的药物重复使用，如1张处方中同时开具复方酮康唑乳膏和硫酸新霉素软膏，或同时开具复方多粘菌素B软膏和硫酸新霉素软膏；23张处方同时使用了含酮康唑的药品，如萘替芬酮康唑乳膏与酮康唑乳膏联合应用，或萘替芬酮康唑乳膏与复方酮康唑乳膏联合应用；含维A酸的药物重复使用主要涉及复方丙酸氯倍他索软膏与维A酸乳膏联合应用；含氯倍他索的药物重复使用主要涉及复方丙酸氯倍他索软膏与复方酮康唑乳膏联合应用。

表1 该院皮肤科门急诊重复用药情况Tab 1 Repeated medication in outpatient and emergency dermatology in the hospital

表2 该院皮肤科门急诊抗组胺药联合应用不适宜情况Tab 2 Inappropriate combination of antihistamines in outpatient and emergency dermatology in the hospital

2.3 给药途径不适宜

该院皮肤科门急诊存在给药途径不适宜的情况，见表3。例如，复方倍他米松注射液的给药途径为“口服”“皮下”及“外用”；庆大霉素注射液的给药途径为“外用”等。给药途径错误可能是由于医师在门诊量较大的情况下，开方时选错用法所致。但考虑到患者文化程度参差不齐，不是所有人都能对药品的正确用法有所把握，因此，保证给药途径的适宜也是提高用药合理性的非常重要的因素。

表3 该院皮肤科门急诊给药途径不适宜情况Tab 3 Inappropriate route of administration in outpatient and emergency dermatology in the hospital

2.4 适应证不适宜

该院皮肤科门急诊药品适应证不适宜情况包括硒酵母片用于皮炎、荨麻疹、脱发及病毒性疣等的治疗；免疫增强剂如注射用胸腺法新用于治疗湿疹及白癜风等，见表4。

表4 该院皮肤科门急诊药品适应证不适宜情况Tab 4 Improper indications in outpatient and emergency dermatology in the hospital

2.5 药品之间存在相互作用

该院皮肤科门急诊存在药品之间存在相互作用的情况，包括大环内酯类抗菌药物如阿奇霉素、罗红霉素与咪唑斯汀缓释片联合用于皮炎的治疗；四环素类抗菌药物如米诺环素、多西环素与异维A酸胶囊联合治疗痤疮；除此之外，可能存在相互作用的药品联合应用包括伊曲康唑与甲泼尼龙片联合应用、赛庚啶片与加巴喷丁胶囊联合应用等，见表5。

表5 该院皮肤科门急诊存在相互作用的药品联合应用情况Tab 5 Drug interactions in outpatient and emergency dermatology in the hospital

3 讨论

本研究随机抽取了该院2018年第4季度皮肤科门急诊处方160 582张，不合理用药率约为0.5%，皮肤科用药总体比较规范。不合理用药类型中，处方数占比最大的为重复用药，而重复用药中又以抗组胺药的重复使用居首位。

抗组胺药能选择性地阻断组胺H1受体，为皮肤科常用药，是医师处方量较大的药物之一，其品种繁多。抗组胺药的联合应用在皮肤科用药中属于较常见的现象[1]。抗组胺药共分3代，第1代抗组胺药多为亲脂性，易透过血-脑脊液屏障，故会产生中枢抑制的不良反应，代表药品有氯苯那敏、苯海拉明和赛庚啶等。第2代抗组胺药的中枢抑制发生率较低，故被称为非镇静性抗组胺药，代表药品有西替利嗪、氯雷他定、氮卓斯汀、依巴斯汀和阿伐斯汀等。第3代抗组胺药为新型抗组胺药，代表药品有左西替利嗪、地氯雷他定和非索非那定等。2017年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组《抗组胺药在皮肤科应用专家共识》和中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心《中国荨麻疹诊疗指南(2018版)》中把第2代和新型抗组胺药统称为“第2代抗组胺药”。另外，按照结构，抗组胺药又可分为乙醇胺类(苯海拉明、茶苯海明等)、烃胺类(氯苯那敏、阿伐斯汀和曲普利定等)、哌啶类(赛庚啶、氯雷他定、咪唑斯汀、特非那定、非索那定和依巴斯汀等)、哌嗪类(西替利嗪、羟嗪等)和吩噻嗪类(异丙嗪、美喹他嗪)等。

根据2017年《抗组胺药在皮肤科应用专家共识》，用于荨麻疹、皮炎湿疹类皮肤病及药物性皮炎、玫瑰糠疹、银屑病等皮肤病的瘙痒时，治疗首选第2代抗组胺药；对于常规治疗1～2周后疗效不佳的难治性病例，可增加原药剂量、换用其他结构的药物或2种抗组胺药联合应用，但对相同结构抗组胺药联合应用(相当于增加剂量)的疗效并未得到证实。《中国荨麻疹诊疗指南(2018版)》对于急慢性荨麻疹亦均推荐第2代抗组胺药作为一线治疗用药，并指出必要时可药物联合应用。鉴于上述分析，本研究中以下情形为抗组胺药联合应用不适宜：(1)相同结构的抗组胺药联合应用；(2)1种抗组胺药与其衍生物联合应用；(3)通用名相同、商品名不同的抗组胺药联合应用。其他情况的抗组胺药联合应用均符合临床指南规定，属于合理用药范畴。

在相互作用方面，治疗痤疮时，四环素类抗菌药物如米诺环素、多西环素与异维A酸胶囊之间存在相互作用，因此，1张处方中同时开具上述药品，属于不适宜处方。用于治疗炎性痤疮的口服抗菌药物包括四环素、多西环素、米诺环素、红霉素、复方磺胺甲唑、克林霉素和阿奇霉素。口服抗菌药物通过抑制毛囊皮脂腺单位内痤疮丙酸杆菌的生长来改善炎性痤疮。四环素类抗菌药物还具有直接抗炎作用。米诺环素、多西环素由于耐受性好、耐药率低，成为皮肤科医师治疗痤疮最常使用的抗菌药物[2-4]。临床上异维A酸胶囊用于治疗重度顽固性结节型痤疮有效，也可用于对其他治疗耐药或可能引起显著瘢痕形成的较轻度痤疮[5]。查阅药品说明书发现，异维A酸胶囊与四环素类抗菌药物联合应用时，可导致假“脑瘤产生”而引起良性颅内血压升高，临床表现为伴头痛的高血压、眩晕及视觉障碍。Micromedex数据库也将上述2种药物之间的相互作用分级定义为严重级，即这种相互作用可能危及生命和或需要干预以减少或避免严重的不良影响。因此，异维A酸胶囊与四环素类抗菌药物应避免联合应用，若确需联合应用抗菌药物，则可选择大环内酯等抗菌药物。

大环内酯类抗菌药物如阿奇霉素、罗红霉素与咪唑斯汀缓释片之间亦存在相互作用。咪唑斯汀的药品说明书禁忌证为同时使用大环内酯类抗菌药物。咪唑斯汀与阿奇霉素合用时，可升高咪唑斯汀血药浓度，有可能导致严重不良反应的发生，应避免同时使用。另外，伊曲康唑胶囊含有伊曲康唑，甲泼尼龙在肝脏主要经CYP3A4代谢，伊曲康唑可通过抑制CYP3A4而显著减慢甲泼尼龙的代谢清除过程，从而抑制内源性肾上腺皮质功能。加巴喷丁胶囊含有中枢神经系统抑制药，赛庚啶不宜与中枢神经系统抑制药合用。因此，鉴于上述药物潜在的相互作用，应尽量避免上述药物的联合应用，若确需联合用药，需严密监测不良反应。

在药品适应证方面，免疫增强剂如注射用胸腺法新用于治疗白癜风属于适应证不适宜。白癜风的病因不明，但白癜风患者及其一级亲属合并自身免疫性疾病的概率明显升高，提示该病有自身免疫性原因[6]。细胞毒T淋巴细胞可能在白癜风患者黑素细胞的破坏中起重要作用[7]。同时研究结果表明，白癜风患者皮损中肿瘤坏死因子α、γ干扰素、白细胞介素10和白细胞介素17表达增加[8]。故白癜风通常需要局部使用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂治疗[9]。胸腺法新为免疫增强剂，可作用于树突状细胞和前体T细胞上的Toll样受体9和Toll样受体2，刺激细胞内信号传导通路，使细胞毒性T细胞水平升高[10-11]。因此，对正在接受免疫抑制剂治疗的患者，不建议使用注射用胸腺法新。对于轻至中度的湿疹治疗，通常也推荐外用糖皮质激素和(或)钙调磷酸酶抑制剂，同样不建议使用胸腺法新[12-14]。迄今为止，亦无大型临床研究结果证实使用胸腺法新可使上述患者获益。我国《白癜风诊疗共识(2018版)》和2018年欧洲皮肤病学论坛《特异性湿疹(特异性皮炎)的治疗》也未推荐胸腺法新用于上述疾病的治疗。本研究中发现存在将硒酵母片用于皮炎、荨麻疹、脱发和病毒性疣等治疗的情况，《中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)》《中国雄激素秃发诊疗指南》和《中国荨麻疹诊疗指南(2018版)》等均无推荐上述用法，故属于不合理用药。

综上所述，药师在处方审核过程中，一方面要依据《处方管理办法》提高处方审核的质量和效率；另一方面也要密切联系临床，如参考相关临床指南及专家共识，查询相关文献及数据库，对于住院患者更应熟悉其临床资料，使处方审核与临床紧密结合，促进合理用药[15]。希望本研究可以抛砖引玉，为药师开展处方点评工作的新模式提供参考。