关节镜下双层双排技术治疗肩袖损伤

冯齐德，陆文青，胡建华，焦洪新，徐宏扣

（江苏省昆山市第二人民，骨科 215300）

肩袖损伤是常见的肩关节肌肉损伤疾病，以中老年群体多发，且发生率随着年龄增大呈增高趋势，其可致肩部疼痛、功能受限，严重影响患者生活质量［1］。目前，手术修复是其主要治疗方法，且修复技术由开放手术逐步发展为镜下微创手术。其中双排缝合以及缝线桥缝合是最为流行的两种术式，疗效均优于单排缝合［2］。生物力学研究表明，缝线桥技术具有较大有效接触面积及拉力负荷，较之双排技术可增强固定强度，降低术后再撕裂风险［3］。目前，肩袖损伤的修复仍无明确标准，改良的修补方式仍是临床研究热点。有学者认为，肩袖有两种主要层，即滑囊层和关节层，二者有所区别，可考虑对深浅层分别进行修复，即双层双排缝合［4］。双层双排具有与缝合桥技术相当的固定强度，且更接近解剖修复。但目前国内尚无相关报道。本研究对60例肩袖损伤患者进行回顾性分析，通过与缝线桥技术对比，探讨双层双排缝合技术治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究属于回顾性研究。收集2015年5月～2018年5月在我院行关节镜下修补术的肩袖损伤患者。纳入标准：（1）术前经MRI检查确诊为肩袖损伤，且损伤范围≤5cm；（2）术中经关节镜证实；（3）术前保守治疗≥3个月，且疗效不佳；（4）临床资料完整。排除标准：（1）伴肩甲下肌全层损伤者；（2）合并神经损伤者；（3）伴关节炎等其他肩关节疾病者；（4）肩关节局部感染者；（5）翻修手术者。共纳入60例，根据修补方式不同分为双层双排组（n=30）和缝线桥组（n=30）。两组基线资料对比无统计学差异（P>0.05），均衡可比。

表1 两组基线资料对比

1.2 治疗方法所有手术均由相同外科医师完成。采用全身麻醉，患者取沙滩椅位，患肩外展30°～40°。术中控制血压，收缩压维持在100～110mmHg。自肩关节置入关节镜，先行盂肱关节探查，随后将关节镜送达肩峰下间隙，应用刨刀等对肩峰下间隙进行彻底清理，必要时行肩峰成形术，明确破裂的肩袖及其撕裂大小、形态，显露足印区并处理使新鲜化，再施以肩袖缝合技术。

双层双排组：该组患者均有足够肩袖来覆盖整个足印区及足够肌腱物来修复，可执行双层双排修复。根据患者骨质、撕裂大小等情况，采用直径为4.5mm或5.0mm的内排锚钉（美国施乐辉公司，PEEK钉），置于关节软骨与大结节之间。然后应用缝合钩将缝线穿过关节层。工作镜头位于肩袖内的关节内间隔。采用此种方式，能够观察到肩袖下表面，并可看到缝合线确切的出口点，以确保缝合线处于撕裂肩袖的边缘内侧。重复该步骤，尽量使缝线间距相等（3～5mm）。接着再以另一个锚钉重复步骤。缝合缝合线完成关节层修复。然后进行滑囊层修补，于大结节斜坡顶部的内侧置入锚钉，使缝合线绑定时不太突出。应注意缝合线放置，尽量减少组织中冗余，以防止修复前后边缘处的“狗耳朵”。对另一个锚钉重复此步骤，其中关节层结被埋在滑囊层下面，最小化肩峰下空间的结数（图1）。

缝线桥组：于距软骨缘5～10cm位置置入2颗锚钉。利用缝合钩将缝线穿过肌腱，并尽可能使缝线间等距，打结固定。再将2颗外排锚钉放置在大结节外侧缘1.0～1.5cm处，接着将内排锚钉的缝合线交叉穿入，拉紧缝线尽量使其均匀地挤压肩袖，锁紧外排锚钉，形成缝线桥固定。

图1 双层双排技术示意图

术后康复：术后患肩严格佩戴外展支具（外展30°～40°）至术后6周，期间由康复医师指导下行被动肩关节前屈及内外旋活动等；术后6周解除支具，开始主动训练，并根据患者恢复情况，渐渐扩大活动范围及训练强度。

1.3 观察指标所有患者均于术前及术后1年随访时进行肩关节疼痛、功能及活动范围评定，并随访记录两组再撕裂发生情况。（1）肩关节疼痛 应用视觉模拟评分（VAS）对患肩疼痛程度进行评价，评分范围0分（无痛）～10分（剧痛），评分越高，疼痛越严重。（2）肩关节功能 应用加州大学肩关节评分（UCLA）［5］及Constant肩关节评分［6］对肩关节功能进行评定，评分越高表示肩关节功能越好。（3）肩关节活动范围 由专人应用关节量角器对患肩前屈、外展、体侧外旋角度进行测量。

1.4 统计学分析使用SPSS 20.0。定性资料比较用卡方检验或Fisher精确概率检验；定量资料均服从正态分布，以均数±标准差进行描述，比较用独立样本t检验；以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况两组手术一般情况对比无统计学差异（P>0.05），见表2。

表2 两组手术一般情况对比

2.2 疼痛评分及功能评分两组术前VAS评分、UCLA评分、Constant评分对比无统计学差异（P>0.05）。两组术后1年VAS评分降低程度对比无统计学差异（P>0.05），而双层双排组UCLA评分、Constant评分升高程度均大于缝线桥组（P<0.05），见表3。

表3 两组术前及术后1年VAS评分、UCLA评分、Constant评分变化对比（分）

2.3 肩关节活动范围两组术前肩关节前屈、外展、外旋角度对比无统计学差异（P>0.05）。两组术后1年前屈、外展、体侧外旋角度改善程度均大于缝线桥组，有统计学差异（P<0.05），见表4。

表4 两组肩关节活动范围对比（°）

2.4 再撕裂发生率随访1年内，双层双排组无再撕裂发生，缝线桥组出现2例（6.67%）再撕裂，组间对比无统计学差异（P>0.05）。

3 讨论

随着设备的改进、技术提高，关节镜下肩袖修复的疗效取得极大改善，逐渐成为肩袖损伤治疗的标准方法。肩袖损伤的修复效果与撕裂大小、腱骨接触面积和压力、缝线力量及术后康复锻炼等多种因素有关［7，8］。目前关节镜技术中以排双排缝合、缝线桥缝合最为推崇，但无论是何种术式都具有一定的再撕裂率。

肩袖修补旨在重建肩袖正常解剖结构，但因肌肉萎缩、腱键无法再生等因素，很难实现真正恢复。改进肩袖修补效果的思路包括提高固定强度、增大腱骨接触面积和压力及改善缝合张力的分布。研究认为，部分患者肩袖撕裂时可能存在分层，且深、浅层运动方向不同，应针对深浅层进行分别修复［9］。已有学着在AAOS会上提出双层双排技术，认为双层双排固定在缝合配置中具有与经典双排固定相当的固定强度，并能使缝合处的张力更好地分布，更接近解剖修复，可能潜在地改善肩袖修复效果［4］。笔者认为，这种方法不仅可以恢复解剖足迹，并利用缝合线将滑囊层固定到较大结节的侧面部分，将引起线结反应关节炎的线结，掩埋于滑囊层之下，且不会损害肌腱内血液供应，更符合人体生物力学及解剖结构，就理论而言对提高修复效果有重要意义。

目前缝线桥技术是肩袖修补常用的方法。缝线桥缝合可增大愈合面积，利于键骨愈合，较其他修复技术有一定生物力学优势，即有效接触面积及拉力负荷更大，固定强度提高［10，11］。因此，本研究以缝线桥技术作为对照，评价双层双排固定对肩袖损伤的疗效。本研究显示，治疗后，术后1年，双层双排组UCLA评分、Constant评分及前屈、外展、体侧外旋角度增大程度均高于缝线桥组，且两组疼痛VAS评分无统计学差异，表明双层双排技术能够改善患者肩关节功能，且对疼痛缓解无不良影响。肩袖损伤修补术后可出现再撕裂现象［12］。本研究显示，随访1年内，双层双排组无再撕裂发生，缝线桥组出现2例再撕裂，组间对比无统计学差异，考虑与纳入病例较少有关。

双层双排技术治疗肩袖损伤安全有效，相比于缝线桥技术，能够改善患者肩关节功能，提高关节活动度，有重要临床价值。本研究亦存在不足，即属于小样本量、单中心的回顾性研究，其研究结果有待开展大样本量、多中心的前瞻性随机对照研究加以验证。此外，纳入对象均为为中撕裂、大撕裂患者，关于双层双排技术对肩袖损伤巨大撕裂患者的疗效仍还有待探讨。