阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者不同纤维支气管镜插管方法的临床效果观察

张丽伟,董文泽,贾倩倩,杨晓春,孙海军,刘莉

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea and hyperpnoea syndrome,OSAHS)又称鼾症，患者常伴有不同程度的上呼吸道梗阻而导致睡眠时打鼾、憋气、呼吸暂停发作。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术患者困难气道多见，全麻诱导时易发生气道梗阻，为保障患者安全，经表面麻醉后行清醒插管是常用的插管方法[1-3]。但此种方法插管成功率较低，若患者不配合容易造成插管困难，成为紧急气道，将威胁患者的生命安全。纤维支气管镜(简称纤支镜)可以直视下由口腔或鼻腔进入气管直至各支气管段口，镜身可以左右旋转，镜头尖端可以上下90度弯曲。目前国内各大型医院均把纤支镜应用于困难气道患者的气管插管，取得了很好的效果，保障了患者的安全[4-6]。本研究探讨利多卡因雾化吸入表面麻醉联合舒芬太尼、右美托咪啶镇静用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者气管插管的安全性和可行性，为临床麻醉工作提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年12月—2019年11月于河北省秦皇岛市第一医院耳鼻喉科经多导睡眠监测仪确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，拟行手术患者60例，其中男46例，女14例。60例患者随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。对照组男24例，女6例，年龄(43.2±2.8)岁；BMI(34.6±0.3)kg/m2；其中行UPPP术12例，行扁桃体切除术13例，行鼻腔成形术5例。观察组男22例，女8例，年龄(42.6±3.6)岁；BMI(33.6±0.7)kg/m2；其中行UPPP术10例，行扁桃体切除术13例，行鼻腔成形术7例。2组患者性别、年龄、BMI、手术类型等情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：年龄26～68岁， ASAⅠ～Ⅱ级，Mallampati 分级Ⅱ～Ⅳ级，均符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断。(2)排除标准：严重心、肺、脑功能失代偿者；严重高血压、糖尿病；胃食道反流病史；严重心律失常、房室传导阻滞；有全身麻醉禁忌证患者。

1.3 麻醉方法 患者均经术前评估，预计存在困难气道，为保障患者的安全，患者均于清醒镇静状态下经纤支镜引导行经口气管插管，插管前保留自主呼吸。所有患者术前常规禁食水，观察组患者入室前15 min予以2%利多卡因(上海禾丰公司生产)10 ml加入雾化器(常州百瑞医疗科技公司生产)中，接氧气为动力，鼓励患者尽量深吸气以使利多卡因气雾尽可能到达各级支气管,雾化吸入至药物用完，纤支镜及气管导管下端用无菌石蜡油均匀涂抹；对照组患者入室前15 min予以1%达克罗宁胶浆(江苏扬子江药业集团有限公司生产)8 ml含漱，1 min后吐出，并于纤支镜和气管插管前1/3表面均匀涂抹1%达克罗宁胶浆2 ml。2组患者所用气管插管为加强型气管插管。患者入手术室，建立外周静脉通路，使用Mindray-BeneView T5监护仪监测心率(HR)、心电图(ECG)、无创袖带血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)，同时面罩吸氧5 min，流量2.5 L/min。所有患者采用头高斜坡位，即保持外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，上肢远离胸廓，以尽量保持气道通畅。所有患者均静脉泵入负荷剂量的右美托咪啶(江苏新晨医药有限公司生产)0.5 μg/kg，设定10 min泵注完毕，之后静注舒芬太尼(宜昌人福药业生产)0.2 μg/kg。2组患者均于清醒镇静状态下完成纤支镜引导经口气管插管，所用纤支镜为珠海MDHAO医疗技术有限公司生产，外径为3.8 mm。待患者Ramsay评分4分即行气管插管。插管时先放入牙垫于左口角，纤支镜进入口咽，前行至会厌下方找到声门，此时由助手经纤支镜活检孔注入2%利多卡因2 ml滴注麻醉，防止声门过度活跃。嘱患者深吸气后顺势把纤支镜插入气管中段，随即将气管导管插入气管内，退出纤支镜。插管成功后立即静脉注射咪唑安定(江苏恩华药业生产)0.05 mg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg，顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，打开七氟醚，行静吸复合加深麻醉。插管期间保持SpO292%以上，若SpO2<92%，则退出纤支镜，面罩加压给氧，待SpO2上升至98%以上再重新插管，若插管超过2 min或3次插管均不成功则判为插管失败。

1.4 观察指标与方法：(1) 生命体征:分别记录入手术室后5 min(T0)、插管前(T1)、插管后1 min(T2)及5 min(T3)，拔除气管插管前(T4)、后5 min(T5)时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。(2)血气分析：分别于T0、T2、T4时，抽取动脉血用美国GEM Premier 3500血气分析仪测定pH、PaO2、PaCO2，所用试剂盒规格均为BG/LYTES/GL 600。(3)麻醉情况：记录插管时间(自插管开始计时，至确认插管成功结束的时间)，一次插管成功率。记录插管期间患者是否呛咳，有无喉痉挛发生。(4)术后随访：术后2 h随访患者对插管过程有无记忆，检查患者口腔黏膜有无损伤，询问患者有无术中知晓。为避免误差，所有操作均由同一位高年资并且技术熟练的麻醉医师来完成，数据采集、术后随访均由对本研究不知情的麻醉医生来完成。

2 结 果

2.1 2组患者不同时点生命体征比较 与T0比较，2组SBP、DBP、HR于T1时均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)，在T2时明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)，至T3呈下降趋势，于T4时明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，至T5时，与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，观察组SpO2在T1～T5时均明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)；对照组于T1时明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，在T2～T5时均明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)。

2组间比较，观察组SBP、DBP、HR于T2时与对照组比较均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组SBP、DBP、HR于T4时与对照组比较均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组SpO2在T1时明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各时点比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者不同时点SBP、DBP、SpO2、HR变化比较

2.2 2组患者不同时点血气分析指标比较 血气分析结果显示，2组各时点pH值无显著变化，差异无统计学意义(P>0.05)；2组PaO2均呈先降低再升高趋势(P<0.01),且观察组PaO2于T0、T2时明显高于对照组(P<0.05)，而T4时差异无统计学意义(P>0.05)；2组PaCO2均呈先降低再升高变化趋势，但2组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者不同时点血气分析指标变化比较

2.3 2组患者麻醉插管情况比较 观察组插管时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组的呛咳反应发生率(6.6%)明显低于对照组(16.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组插管过程中纤支镜寻找声门时发生喉痉挛2例，立即退出纤支镜，经面罩吸氧，嘱患者深吸气后缓解，再次插管成功。观察组一次插管成功率明显高于对照组(P<0.05)，喉痉挛发生率明显低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均未发生术中知晓和黏膜损伤，见表3。

表3 2组患者麻醉插管情况比较 [例(%)]

2.5 2组患者不良反应比较 2组患者均顺利完成手术，术后2 h随访患者对插管过程均无记忆，围术期未发生低氧血症等严重不良反应，患者均对麻醉过程表示满意。

3 讨 论

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者多合并肥胖、扁桃体肥大、颈短等解剖异常，全麻若常规给予镇静镇痛肌松药物诱导后容易导致舌根后移及咽喉软组织松弛，从而造成上呼吸道的梗阻，导致患者低氧血症的发生,严重的低氧血症是麻醉患者死亡的常见原因[7-10]。因此，术前评估为困难气道的患者，气道管理预案很关键。目前一般选择清醒气管插管，保留自主呼吸，选择清醒镇静表面麻醉，防止可预计困难气道变成急症气道。纤支镜引导清醒插管因直接刺激患者咽喉部神经，容易引起呛咳和应激反应，静脉辅助适当镇静镇痛药物虽然可减轻患者的不适，但仍然会发生呛咳、屏气等不良反应，使插管成功率降低[11-13]。完善的咽喉及气管的表面麻醉是保证清醒镇静状态下气管插管成功的关键。镇静的理想状态是患者处于镇静、镇痛、遗忘状态，同时又能被唤醒、安静配合的状态。目前通常选用右美托咪啶、咪唑安定等静脉麻醉药物[2]。

利多卡因是目前临床麻醉应用最多的酰胺类局麻药,起效快、弥散力强、局部麻醉效果较强、安全范围大，从局部消除约需2 h。孟红霞等[3]研究发现利多卡因超声雾化产生的雾粒直径小于5 μm, 患者深吸气时可进入各级支气管及肺泡，然后经鼻呼出, 这一过程，使得药液与鼻、咽喉、气管及支气管黏膜广泛接触, 能够减少气管镜检查时纤支镜通过声门及气道时因刺激引起声门关闭、气道痉挛及其他不良反应。刘扬等[4]研究发现利多卡因雾化吸入明显降低ICU患者非紧急气管插管后血压波动及呛咳反应的发生率 。这些研究均表明利多卡因雾化吸入能减轻纤支镜经声门进入主气管的应激反应[14-16]。本研究中除利多卡因雾化吸入表面麻醉外，并且联合舒芬太尼、右美托咪啶清醒镇静状态下行纤支镜插管，取得了更好的效果，患者舒适度、满意度更高。

右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用。有报道右美托咪啶用于清醒气管插管、气管镜检查、胃镜检查等均取得较好效果[5-6]。舒芬太尼为强效阿片受体激动药，能够更好地阻断气管插管时咽喉部刺激的传入，从而减轻插管时的心血管反应，血流动力学相对平稳[17-19]。有研究发现右美托咪啶复合舒芬太尼可有效降低呛咳、循环波动等不良反应。盐酸达克罗宁胶浆是一种新型局部麻醉剂,对黏膜有表面麻醉的效果,且具有穿透力强的特点, 能起到润滑效果,一般2～10 min起效,并可维持2～4 h，甚至更长[20-22]。有报道达克罗宁胶浆涂抹气管插管前端能减少术后苏醒期躁动, 有效抑制术毕患者的拔管反射[9,23]。

本研究中，观察组SBP、DBP、HR于T2、T3时与对照组比较均明显下降，可见观察组采用利多卡因雾化吸入法表麻，效果优于单纯达克罗宁胶浆涂抹。经雾化，可使利多卡因雾化为1～5 μm的小颗粒,均匀沉积于各级支气管黏膜而达到充分的气道麻醉效果，而单纯达克罗宁胶浆含漱加涂抹，药物不能到达下呼吸道，导致麻醉效果差，其中2例患者发生了喉痉挛。观察组SBP、DBP、HR于T5时与对照组比较均明显升高，提示达克罗宁胶浆维持时间长，拔管前能够减轻血流动力学波动。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者多肥胖，氧储备差，耗氧量高。观察组SpO2在T1时明显高于对照组，且血气分析结果显示，观察组于T0、T2时PaO2明显高于对照组，这与观察组雾化时以氧气为驱动力有关, 雾化吸入时氧分压高,能够改善患者的缺氧状态，为之后的气管插管提供足够的氧储备，插管期间不至于导致患者血氧饱和度下降。观察组插管时间明显短于对照组，呛咳反应发生率、喉痉挛的发生率亦明显低于对照组，一次插管成功率明显高于观察组，进一步说明观察组的麻醉效果优于对照组。

综上所述，利多卡因雾化吸入表面麻醉联合舒芬太尼、右美托咪啶清醒镇静下行纤支镜插管在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者困难插管中能有效防止插管引起的血流动力学波动，且插管期间氧供充分，有利于保障患者生命安全。相对于对照组，由于达克罗宁胶浆涂抹，拔管前的血流动力学更平稳。本研究提示，可以2种局麻方法结合应用，可能为更好的表麻方法，需在以后的临床工作中进一步探索。由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者多见于男性患者，本研究男性患者多于女性，故难免存在不足之处，仍需要大样本的研究来验证。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张丽伟、董文泽：设计课题方案，实施研究过程，论文撰写；贾倩倩、杨晓春：资料搜集整理，进行统计学分析；孙海军、刘莉：实施研究过程，资料搜集整理，修改论文