免疫肠内营养治疗对急性应激患者肠道耐受性、炎性因子的影响

欧阳洋，施荣，王庆，王文清, 周丹

急性应激反应是指人体在遭受大手术、严重烧伤、重大创伤等强烈应激因素的刺激下，使得机体处于一种自我防御、自我适应的状态，此状态下人体代谢功能增强，营养情况变差[1]。给予急性应激反应患者一定的肠内营养治疗，能够有效改善患者处于应激状态下的营养不良状态，调节肠内菌群生态，增强肠道的耐受力和免疫力[2]。然而，对于一部分急性应激患者而言，一般的肠内营养治疗仍不能显著地改善其应激状态下的营养不良、肠道耐受力减弱及肠道免疫力下降等状况[3]。因此，探索进一步提高肠内营养对急性应激患者临床疗效的途径有其必要性。有研究表明，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维等免疫肠内营养素可增强急性应激患者的蛋白质合成能力，增强患者的免疫力，改善患者的临床转归与预后[4]。基于此，现采用免疫肠内营养治疗急性应激患者，观察其对患者肠道耐受性、炎性因子的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月—2019年8月上海中医药大学附属曙光医院急诊内科收治的急性应激患者112例，其中呼吸系统疾病患者34例，胃肠道疾病患者48例，脑部疾病患者30例，按随机数字表法将患者分为2组，各56例。研究组男30例，女26例，年龄20～88 (54.34±15.21)岁；病程6～10 (8.12±1.42)d；营养正常者5例，营养不良者51例(营养状态评估采用主观评定法[5])。对照组男32例，女24例，年龄22～86 (54.42±15.35)岁；病程6～10 (8.06±1.36)d；营养正常者3例，营养不良者53例。 2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，且患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：均符合肠道急性应激诊断标准[1]。(2)排除标准：年龄18岁以下；合并甲状腺功能亢进或减退等影响蛋白质合成能力的患者；伴有心、肝、肾等重要器官严重功能障碍者；不能配合本项研究者。

1.3 治疗方法 对照组给予一般的常规营养治疗，每天分早中晚补充25 kcal/kg的能量，营养制剂由医院营养科统一配制。研究组在对照组治疗基础上加用肠内营养素谷氨酰胺(武汉大安制药有限公司生产)500 μg·kg-1·d-1和精氨酸(精晶药业股份有限公司生产)300 mg·kg-1·d-1，2组营养治疗方式均为口服，疗程均为7 d。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血浆营养指标检测：于治疗前1天和疗程结束后1天取2组患者清晨空腹静脉血5 ml，置于真空抗凝管内，用离心机(德国Hettich，ROTOFIX32A)3 000 r/min，离心8 min，取血浆置于-20℃冰箱中保存备用，用溴甲酚绿法检测2组血浆总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前体白蛋白(PA)的水平，试剂盒均购自上海钦诚生物科技有限公司，操作流程均严格参照试剂说明书。

1.4.2 炎性指标检测：于治疗前1天和疗程结束后1天用流式细胞仪(BD，FACSCalibur)检测2组外周静脉血的淋巴细胞(LY)计数、白细胞(WBC)计数，用酶联免疫吸附试验检测外周血清C反应蛋白(CRP)的水平，试验试剂盒均购自上海钦诚生物科技有限公司，操作流程均严格参照试剂说明书。

1.4.3 肠道菌群检测：于治疗前后取2组患者新鲜粪便约0.1 g置于无菌试管，加入生理盐水10 ml稀释成混悬液，再将混悬液50 μl滴入大肠杆菌培养基中，静置24 h，记录形成的大肠杆菌菌落数，计数菌落形成单位(CFU)。

1.4.4 记录耐受性和临床转归情况：记录2组患者在治疗期间呕吐、腹泻、感染、病死率与住院时间等情况。

2 结 果

2.1 2组治疗前后血浆营养指标比较 治疗后， 2组TP、ALB、 PA水平较治疗前均升高(P<0.01)，但2组TP、ALB比较，差异无统计学意义(P>0.05)，仅研究组PA高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组患者治疗前后营养情况比较

2.2 2组治疗前后炎性指标比较 治疗后，2组WBC计数比较差异无统计学意义(P>0．05)，对照组LY计数降低，研究组LY计数升高，研究组LY计数高于对照组，CRP水平低于对照组，差异均有统计学的意义(P<0．01)，见表2。

表2 2组患者治疗前后炎性指标水平比较

2.3 2组治疗前后肠道菌群数比较 治疗前后对照组大肠杆菌数比较差异无统计学意义[(7.379±0.228)CFU vs.(7.368±0.225)CFU，P>0．05]；治疗后研究组大肠杆菌数明显低于治疗前[(7.008±0.215)CFU vs.(7.487±0.256)CFU，t/P=10.722/0.000 ]，且研究组低于对照组(t/P=8.657/0.000)。

2.4 2组肠道耐受性和临床转归比较 研究组患者呕吐、腹泻发生率及病死率低于对照组 (P<0．05)，感染率、住院时间低于对照组，但差异无统计学意义(P>0．05)，见表3。

表3 2组肠道耐受性和临床转归情况比较

3 讨 论

急性应激反应是指人体在大手术、严重烧伤、重大创伤等强烈应激因素的刺激下出现能量需求增加、糖原分解增强、蛋白质分解增强等一系列的代谢紊乱反应，患者身体的营养元素大量丢失，导致机体处于营养不良的状态，免疫力随之下降，感染并发率随之增高，严重威胁患者的生命健康[6]。常规的肠内营养治疗能够补充患者日常的基本能量需求，为肠黏膜提供屏障功能，能有效缓解急性应激患者的临床症状，但由于缺乏必要的免疫调控，在一部分急性应激患者的治疗中疗效欠佳[7-10]。免疫肠内营养是一种具有药理学补充作用的营养治疗手段，它能激活机体免疫系统，增强机体免疫力和增强机体对有害因素的适应能力，同时调节肠道菌群和维护肠道屏障功能[11-13]。随着各种营养治疗手段在临床上的应用不断向纵深发展，免疫营养因其独有的免疫调节功能而在临床上越来越引起重视，现已成为临床上治疗重症患者的一项重要手段[14-16]。常见的免疫肠内营养素有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维等，将其添加于常规的肠内营养中，能增强患者机体的免疫力。

TP包括ALB和球蛋白，其中ALB为人体血浆蛋白中含量最高的蛋白，占TP的50%～60%,由肝脏合成，在机体发生严重营养不良时，会影响ALB的合成。PA是ALB的前体，也由肝脏合成，相比ALB，PA分子量更小，半衰期更短，对反映机体的营养状态具有更高的灵敏性[17]。本研究中，研究组PA显著高于对照组，提示相比常规的肠内营养治疗，免疫肠内营养能更显著地改善急性应激患者的营养状态。究其原因，可能是免疫营养素(谷氨酰胺、精氨酸)在给患者提供营养物质的同时，还能通过调控患者机体的免疫力，降低患者的应激水平，改善患者应激状态下的高代谢状态，从而更为显著地提高了其蛋白水平[18]。同时，TP、ALB的敏感度较PA低，治疗过程较短等因素可能造成研究组TP和ALB水平相比对照组未能显著升高，延长治疗期可能会使相关证据更为充分。

WBC计数可反映机体免疫炎性反应情况，而LY则主要反映机体的免疫状态。CRP是一种在机体受到感染时能快速上升的急性反应蛋白，由肝细胞合成，具有激活补体和促进粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用，对反映机体的急性损伤具有极高的敏感度，与机体炎性反应损伤程度呈正相关[19]。本研究中，研究组LY计数较对照组显著升高，CRP水平较对照组显著降低，且治疗后研究组大肠杆菌数明显低于对照组，提示相比常规的肠内营养治疗，免疫肠内营养能更为有效地提高患者的机体免疫力，显著地减轻急性应激患者的炎性反应损伤程度，改善菌群失调。探讨其机制，可能是免疫营养素(谷氨酰胺、精氨酸)能调节机制免疫系统，下调炎性因子的分泌，具有抗炎杀菌作用，同时加强巩固肠道屏障功能，从而改善患者的肠道菌群失调与临床转归[20]。同时，白细胞包含的种类过多，缺乏特异性，以及治疗过程较短等因素可能造成研究组的WBC计数与对照组无明显差异。

另外，经治疗后研究组呕吐腹泻的发生率显著低于对照组，提示免疫肠内营养更为显著地增强了急性应激患者肠道的耐受性，减轻了患者的临床症状。研究组的病死率显著低于对照组，表明免疫肠内营养在一定程度上改善了急性应激患者的临床转归与预后。其可能的原因是免疫营养素(谷氨酰胺、精氨酸)能够平衡患者胃肠道pH，加强了对胃肠道黏膜的保护，从而提高肠道耐受性[21-22]。同时还能够显著减少血液中的毒性代谢产物，降低磷脂酶A2水平，调节炎性细胞平衡比例，有效抑制机体的炎性反应损伤，从而抑制患者病情的恶化，减少相关并发症的发生，降低病死率[23]。

综上所述，相比常规的肠内营养疗法，免疫肠内营养疗法能更为显著地改善急性应激患者的营养状态，提高肠道耐受性，减轻炎性反应损伤，改善肠道菌群失调及其临床转归与预后。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

欧阳洋、施荣:设计研究方案，实施研究过程，论文撰写;王庆：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;王文清:实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;周丹:进行统计学分析